卫生院三级医师查房制度.doc

卫生院三级医师查房制度 一、科主任（副主任医师）查房　 每周至少1次查房，对危重患者应即时查房，并有查房记录。查房时应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。查房内容：解决疑难病例诊断和治疗中的问题，并能体现出当前国内外必威体育精装版医疗水平的进展；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查、特殊治疗和术前准备情况；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；负责科室医疗质控和病历质控。查房记录内容包括：记录时间；（标题）科主任（副主任医师）查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。 二、主治医师查房 首次查房记录于患者入院48小时内完成。日常查房视所管科室患者病情和诊疗情况确定，对危重患者应即时查房，并有查房记录。查房时应有住院医师及有关人员参加。查房内容：要求对所管患者分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；补充病史和体征，对诊断依据与鉴别诊断及诊疗计划的分析；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；听取医生和护士的反映；倾听患者陈述；决定会诊，转科、出院、转院问题，必要时上报上级医师或科主任；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；协助科室医疗质控和病历质控。查房记录内容包括：记录时间；（标题）主治医师查房记录；查房医师的姓名及专业技术职称；查房时间；查房内容记录；查房医师签名，记录医师签名。 三、住院医师查房　对所管患者要全面负责，一般患者每日至少查房两次。对新入院患者要立即查房：询问病史，全面体格检查，制定诊疗方案和初步诊断。首次病程记录须在患者入院８小时内完成。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告医疗问题。日常查房工作：书写整理病历；负责记录和落实诊疗计划；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见；检查医嘱执行情况，修改医嘱；听取患者对治疗和生活方面的意见；负责修改实习医生书写的病历，指导实习医生做好新入院患者的体格检查及病历书写工作；参加科室值班，值班期间对科室患者要全面负责，按照医院医师交接班制度做好交接班工作。日常查房重点巡视新入院、疑难危重、诊断不明及围术期患者；对危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，及时完成病程记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容包括：记录时间；患者的病情变化情况；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项等；记录医师（本院执业医师）签名。 四、查房基本规范 （一）查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 （二）下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 （三）查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。 （四）查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 （五）查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。 （六）带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。