卫生院手术、围手术期质量安全管理标准及措施.doc

卫生院手术、围手术期质量安全管理标准及措施 一、标准 1、各项诊疗技术符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。 2、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 3、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 4、加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。 （1）术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术核对无误。 （2）术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变及时告知家属或委托人，并签署知情同意书。 （3）术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 5、麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理合理，实施规范的麻醉复苏全程观察。 6、加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、经济。 7、落实三级医师负责制，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报；加强护理管理。 8、规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 9、采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日≤3天。 10、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。 11、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格落实医院《病历书写规范与管理制度》。 12、开展重点病种并发症质量监控管理。 二、措施 1、医务人员严格执行和遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，认真履行岗位责任制。 2、术前检查准备完善，完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，做好术前各项准备工作，包括术前医嘱、特殊器械、护理工作、患者心理治疗等。 3、及时完成术前小结。大型手术、复杂手术、危重患者、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。 4、提前通知手术相关部门做好手术准备。择期手术应于手术前一日，急诊手术提前至少30分钟（特殊情况除外）通知麻醉科和手术室。参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。 5、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。严格执行手术和围手术期管理制度。 6、严格执行手术分级管理制度。 7、严格执行手术室工作制度，遵守无菌原则。 8、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，保护手术区域活体组织。 9、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论；做好麻醉准备、术中、术后管理，包括24小时内做好随访记录。特殊情况时及时、多次随访。 10、严格查对制度，严格手术器械管理，术前术后清点无误。 11、严格请示汇报制度，手术安排的变动、术中发现异常、发生意外等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应向医务质管部、业务院长或院长汇报。 12、麻师医师护送患者到病房，并做好交接工作。 13、麻醉医师应及时认真书写各种记录，麻醉相关各种标签粘贴存放病历中。 14、术中摘取的标本必须病检，并展示给病员及家属看。 15、规范使用抗生素，提高用药安全。 16、严格做好交接班工作。 17、开展常规手术常见病单病种质量控制。 18、病区护理根据医嘱和病情认真做好术前术后护理、治疗、健康教育和康复指导工作。 19、急诊室、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合术、紧急止血术和外科换药外，不允许开展其他手术。 20、消毒灭菌和隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 21、手术室医疗废物按《医疗废物管理条例》处置。 22、实行医疗质量责任追究制。加强质量控制、检查和考核，并纳入每月医疗质量考核，违规或出现医疗缺陷者，按照医院相关规定执行，并与绩效考核挂钩。