慢性阻塞性肺病.docVIP

入院记录 主诉 反复咳嗽、咳痰 持续时间 ，活动后气短 持续时间 ，加重 症状加重时间 。 现病史 患者于 发病季节 开始出现咳嗽、 咳痰性质 ，每年持续 持续时间 个月经以上， 好发季节 好发，呈反复发作。于 发病时间 登 数值 层楼及行走 数值 米后出现胸闷气短，且活动耐量逐渐下降，本次急性加重前登 数值 层楼及行走 数值 米后即感胸闷气短，平时 是否规则 使用（万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱）治疗。 近 症状加重时间 急性加重 症状加重次数 ，住院 住院次数 。于 发病时间 发病诱因 症状名称 ，痰量 痰量 ， 咳痰性质 ，颜色： 痰色 ， 是否易咳出 咳出，痰量每天 痰量（毫升） ，登 数值 层楼、行走 数值 米、 发作规律 即感 症状名称 ， 是否伴有发热 ，体温 体温(℃) ，夜间 能否平卧 ， 是否伴有 伴随症状名称 ，双下肢 有无凹陷性浮肿 ， 有无选择 症状名称 ， 有无选择 症状名称 。于 检查日期 就诊于我院，血常规示： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 ×109/L，N： N百分比 ，PLT： PLT计数 ×109/L。血气分析示：pH： pH ，PaO2： PaO2(mmHg) ，SaO2： SaO2(%) ，BE： BE 。胸片：两肺纹理增多， 胸片检查结果 。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。心电图示： 心电图检查结果 。予以吸氧，（抗生素名称）抗炎，（喘定/地塞米松/甲基强的松龙/万托林）(多选)平喘、（兰苏/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治疗 治疗时间 ，患者症状 症状缓解情况 ，为进一步诊治，拟以“ ”收入院。 患者自病情加重以来， 精神状态 ， 胃纳情况 ， 大便状况 ， 小便情况 ， 体重变化情况 。 既往史 有无传染病病史 肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。 有无药物过敏史 过敏药物 药物过敏史。 有无手术外伤史 手术外伤史。 有无输血史 输血史。 预防接种史： 预防接种史 。 患者既往 有无高血压病史 患病时间 。 有无冠心病病史 患病时间 。 有无糖尿病病史 患病时间 。 有无慢性支气管炎史 患病时间 。 个人史出生于原籍，生长住于原籍。 有无吸烟史 吸烟年限 ， 有无饮酒史 饮酒年限 。 有无疫水接触史 ， 有无疫区久居史 。 有无化学毒物接触史 。 婚育史婚姻状况 。配偶 健康状况 。 生育状况 。 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 子女： 几个儿子 、 几个女儿 健康状况 。 月经史 家族史有无家族遗传病史 遗传病名称 家族遗传性病史。 体格检查 　　　　　T ℃　　P 次/分　　R 次/分　　BP / mmHg 一般状况：神志 神志情况 ，发育 发育情况 ，营养 营养状况 ， 入区方式 ， 何时气短 时气短， 体位 ，查体 查体 ，说话 说话情况 ，对答 对答 。 皮肤粘膜： 有无黄染 ， 有无皮疹 ， 有无瘀点瘀斑 ， 有无出血点 ， 有无皮肤苍白 。 浅表淋巴结: 有无浅表淋巴结肿大 ，位置 具体位置 ，大小( )cm，质地 淋巴结质地 ，活动度 淋巴结活动度 ， 有无淋巴结压痛 。 头部：头颅： 有无畸形 。 眼： 眼睑情况 ， 有无巩膜黄染 ， 有无结膜苍白 。双瞳：左瞳孔直径 左瞳孔直径 ，左眼对光反射 左眼瞳孔对光反射 ；右瞳孔直径 右瞳孔直径 ，右眼对光反射 右眼瞳孔对光反射 。 耳： 有无外耳道畸形 ， 有无耳道溢液 ， 有无乳突压痛 。 鼻： 外形描述 ， 有无鼻道通畅 ， 有无鼻中隔偏曲 ， 有无鼻分泌物 ， 有无副鼻窦压痛 。 口：唇色 唇色 ， 有无齿龈肿胀 ， 有无咽喉部充血 ，左侧扁桃体 左侧扁桃体肿大程度 ，右侧扁桃体 右侧扁桃体肿大程度 ，左侧扁桃体 有无渗出 ，右侧扁桃体 有无渗出 。 颈部： 有无抵抗感 ， 气管位置 ，颈静脉 颈静脉有无充盈 ， 颈动脉搏动情况 ，右侧甲状腺 右侧甲状腺肿大程度 ，左侧甲状腺 左侧甲状腺肿大程度 ， 有无结节 ， 结节质地 ， 有无颈部血管杂音 。 胸部：外形 胸部外形 ， 有无胸骨压痛 ， 有无皮下气肿 。 心脏：视诊：心前区 有无心前区异常隆起 ，心尖搏动范围 心尖搏动上限值 心尖搏动下限值 。 触诊：心前区 有无震颤 ， 有无抬举感 ，心尖搏动位于左第 ()肋间 锁骨中线 部位 距离 。 叩诊：心浊音界 有无明显扩大 ，方向： 听诊：心率 心率 ，心律 心律 ， 有无杂音 ，位于 杂音部位