课件：产科出血的诊断与治疗 .pptxVIP

产科出血的诊断及有效救治 中南大学湘雅三医院妇产科 夏爱斌内 容产科出血基本知识预测预防处理产科出血 产前出血 母体+胎儿 终止妊娠 产后出血 止血 隐性出血 显性出血子宫破裂子宫破裂子宫体部或下段发生的破裂常发生于妊娠各期分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂瘢痕子宫破裂约占大多数可有非产科因素子宫破裂子宫破裂按组织学解释： 子宫破裂是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现。子宫裂开 子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于子宫下段，约占80%。子宫破裂的危险因素子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是 梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、缩宫药物使用不当1、自发性 破裂宫腔操作损伤胎盘植入：人流、剖宫产有关多产子宫肌瘤：在孕期或分娩期子宫破裂非常少见子宫畸形：残角子宫、双角子宫妊娠等2、损伤性 破裂外伤：车祸、摔伤等产科手术损伤 ：困难助产手术等剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素前次手术瘢痕的位置、形式低位横切口0.2%～1.5%，低位纵切口1%～7%， 古典4%～9%，“T”4% ～9%；切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。缝合方式 单层3.1% 双层0.5% 连续or锁边手术次数 1次0.6% ～0.8%，2次或以上数倍增长间隔时间 2～3 年较为安全子宫破裂的时间子宫破裂多发生于妊娠中晚期胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。子宫破裂的诊断典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临床诊断。不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同， 临床表现变化多样。非典型病例需结合辅助检查 如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及生化指标等诊断临床表现妊娠早期: 子宫切口妊娠胎盘植入子宫残角妊娠及其子宫畸形等 临床表现妊娠中晚期:多发多为瘢痕子宫破裂，偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂患者常表现腹痛、恶心、呕吐等可能有阴道流血临床表现误诊为外科或内科疾病多数情况下 患者出血量不多生命体征较为稳定，腹膜刺激征不明显妊娠生理性血容量增加， 出血在 20% 左右可无血压下降。 临床表现妊娠中晚期: 破裂可诱发宫缩 宫缩多不协调 腹膜刺激征 移动性浊音 腹穿抽出不凝血失血性休克胎儿窘迫甚至胎死宫内破裂影响到了膀胱 血尿不明原因腹腔内出血临床表现分娩期: 非瘢痕性瘢痕性 临床表现分娩期非瘢痕性子宫破裂:多见于产程长、梗阻性难产先兆子宫破裂子宫破裂阶段 完全性 不完全性 先兆子宫破裂产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血尿和少量阴道出血；胎动频繁、胎儿窘迫病理缩复环阴道检查可发现梗阻胎先露较紧的固定于骨盆入口处较大产瘤或明显颅骨重叠 完全子宫破裂产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失很快全腹疼痛 血液、羊水、胎儿等进入腹腔出现休克体征 与阴道流血不符检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消失阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可扪及宫壁裂口 不完全子宫破裂腹部检查破裂处有压痛子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块胎心音不规则疤痕子宫破裂腹部检查破裂处有压痛子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块胎心音不规则疤痕子宫破裂子宫体破裂多为完全性破裂临床表现同非瘢痕子宫破裂不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现疤痕子宫破裂子宫下段破裂不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与体征“安静状态破裂” 容易漏诊临床表现产后期 很少见生产时发生破裂产后常规检查时才发现辅助检查胎心监护可疑连续CST心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复超声: 最为有效的手段MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段腹腔穿刺或后穹窿穿刺血清甲胎蛋白和肌酸激酶对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义，血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。鉴别诊断胎盘早剥 先兆子宫破裂发病因素 高血压、外伤 头盆不称、分娩梗阻 子宫手术史腹痛 发病急，剧烈腹痛 子宫收缩强，烦躁不安阴道流血 内、外出血， 出血量与全身失血症状 少量阴道出血，血尿 不成正比子宫 子宫板状硬，压痛， 病理缩复环，下段压痛 胎位不清 胎位尚清B超 胎盘后血肿-胎盘检查 早剥部分有凝血块-子宫破裂的特殊类型子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 宫内节育器残留致子宫破裂子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂剖