课件：心绞痛课件.pptVIP

* * 诊断和鉴别诊断 心绞痛类型 发作时ST-T 改变 持续时间 （min） 低危组 初发、恶化劳力型，无静息时 发作 ST下移≤0.1 ＜20 中危组 A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者 ST下移＞ 0.1 ＜20 B: 梗死后心绞痛 高危组 A: 48 h 内反复发作心绞痛 ST下移＞ 0.1 ＞20 B: 静息心绞痛 诊断： 4、不稳定型心绞痛的临床危险分层 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断： 1、急性心肌梗死 2、其他疾病引起心绞痛 3、心脏神经症 4、肋间神经痛及肋软骨炎 5、不典型疼痛 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断： 1、急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续 时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失 常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能 使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波（非ST段抬高性心肌梗死则多表现为ST段下移及或T波改变）。实验室检查示白细胞计数增高、红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物 （肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等）增高。 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断： 2 其他疾病引起心绞痛：包括严重的主动 脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、X综合征等。 3 心脏神经症：短暂的刺痛或持久的隐痛。症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不出现症状。含服硝酸甘油无效或10多分钟后才“见效”。 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断： 4 肋间神经痛及肋软骨炎：常累及1～2个 肋间，为刺痛或灼痛。多为持续性而非发 作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼 痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛， 手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。 5 不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病， 膈疝，消化性溃疡，肠道疾病，颈椎病等。 治 疗 原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。 治 疗 一、预防并发症： 长期服用阿司匹林 减少血栓形成 降血脂治疗 使粥样斑块稳定 西医治疗 治 疗 二、发作时的治疗 1 休息 停止活动后症状 即可消除。 西医治疗 治 疗 二、发作时的治疗 2 药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状 循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回 心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。 常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等 西医治疗 治 疗 三、缓解期的治疗 1 药物治疗 （1）β-受体阻滞剂 减慢心率、降低血压， 减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。 常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索 洛尔；兼有α受体阻滞作用的卡维地洛等。 注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II度或以上房室传导阻滞者不宜应用。 西医治疗 治 疗 （2）硝酸酯制剂 常用药：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂。 （3）钙通道阻滞剂 可降低心脏后负荷，并抑制心肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。 常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨氯地平等。 西医治疗 治 疗 三、缓解期的治疗 2 介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及支架植入术。 西医治疗 治 疗 三、缓解期的治疗 3 外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。 适应证应严格掌握 ①左冠状动脉主干病变＞50％； ②左前降支和回旋支近端狭窄≥70％； ③冠状动脉3支病变伴左心室射血分数 ＜50％； ④稳定型心绞痛对就药物治疗反应不佳，影响工作和生活； ⑤严重室性心律失常伴左主干或3支病变； ⑥介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力 异常。 治 疗 四、不稳定型心绞痛的治疗： 治疗原则： 病情发展常难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。 西医治疗 治 疗 四、不稳定型心绞痛的治疗： 1、低危组 抗血小板 抗缺血治疗 调脂治疗 门诊随访症状、ECG、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处理。 2、中、高危组 往往需住院治疗，特别是高危患者 一般治疗：休息、心电监测、有呼吸困难吸氧、镇静、镇痛 抗缺血治疗：硝酸酯类、?-受体阻断剂、