Piln骨折国内外的手术治疗进展　.docVIP

Pi Ion骨折国内外的手术治疗进展 很长一段时间内，Pilon骨折被认为是不宜进行手术治 疗的损伤之一，难度并不在于骨折本身，而在于并未认清 软组织损伤的严重程度。随着对Pilon骨折在认识上不断 深入，治疗手段上也不断的进行修正和更新，Pilon骨折在 治疗上有了很大的发展。本文对Pilon骨折的手术治疗进 展做以下综述，以供临床参考。 Plion骨折创伤分类pilon骨折的损伤程度评估包括三 个方面：胫骨干骺端、踝关节面以及周围的软组织。Pilon 骨折的分类有助于指导治疗及提示预后，目前最常用的是 根据x线表现分型的Rue di分型法及AO / OT A分型法，但 两者均有一定局限性。至今，尚没有一种满意的分类和分 型将这三者完全结合起来考虑。 1骨折分型 Rtie di-Allgfow e r［l］将pilo n骨折分为三型：I型为 累及关节面的无移位的裂缝骨折，II型为关节面有移位但 无粉碎的骨折，III型为累及干骺端和关节面的粉碎性骨折 I型为低能量、非直接损伤的结果，III型为高能量、直接轴 向压缩损伤的结果。1990年，德国Muller基金会提出 pilon骨折的A0/ASIF分型［2］。A0分类系统对胫骨下端 骨折提供了更为全面的描述，A型骨折是指胫骨下端的关节 外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为Al、A2和A3, 3个亚 型；B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨 干相连，也分为BI、B2、B3共3个亚型；C型骨折是指关 节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为Cl、C2、C33 个亚型。开放性骨折常可分为3型：I型，创面整齐，创口 lcm,但无广泛软组织或皮瓣撕脱等；III型，有多段骨折和 广泛软组织损伤。 其他的分型方法包括：Maale和Se ligson［3］与K ellam和Wad de 11 ［4］根据预后将p ilon骨折分为旋转型和 压缩型;M ast、S piege 1和Papp as［5 ］将pi Ion骨折分为 三型：垂直负重的旋转损伤、螺旋损伤、垂直压缩损伤； 2017年，Topliss等［6］提出了新的分类标准：矢状面骨折 （包括“T ”形骨折、单纯矢状劈裂骨折、倒“V”形骨折） 和冠状面骨折（包括“V ”形骨折、“T”形骨折、前方劈裂 骨折、后方劈裂骨折、单纯冠状劈裂骨折）。 2软组织损伤分类 在pilon骨折软组织损伤评分系统中，目前广泛用的是 Tsch e me-gotzen分度［7］闭合性损伤被分为4度（见表1）。 开放性损伤被分为4度（见表2） 手术治疗原则 早在196 9年RUedi和A1 lgower就提出了Pilon骨折切 开复位内固定的基本原则：切开复位腓骨，解剖复位胫骨远 端关节面，以松质骨螺钉固定，松质骨移植于骨缺损处，钢板 固定于胫骨内侧。发展完善至现代的A0学派技术，又形成 了行之有效的四个步骤的标准手术步骤:①腓骨长度的恢复; ②胫骨关节面的重建;③干骺段骨缺损松质骨植骨;④胫骨 远端前侧或内侧支持钢板固定［8］。 （一） Pli o n骨折的手术适应症及禁忌症 Pli on骨折手术适应证：Pilon骨折的手术指征［9］包 括：（1 ）开放性骨折；（2）骨折伴有血管损伤；（3）骨折移 位〉2m m，或关节面台阶〉lm m; （4）不能接受的下肢力线改 变。切开复位的禁忌证包括：（1）出现软组织肿胀或张力性 水疱，（2）有周围血管疾病，（3）出现或可能出现局部感染。 （二） 手术时机 避免手术并发症的关键是选择适当的手术时机。（1）对 于低能量损伤，因软组织损伤较轻，伤后6?8h内可行急诊 手术治疗。多数情况下，软组织损伤的临床表现具有滞后性， 谨慎的方法是创伤后7?10 d再行手术治疗［10 ］。（2）对于 高能量损伤，软组织损伤较重，一般适合于1 0?2 Id后行延 期切开复位内固定［11］。（3 ）老年人由于置入物常固定于骨 质疏松的骨组织上；软组织特别是皮肤的活力降低，易于受 损伤和坏死;常合并有其他的疾病如糖尿病、周围血管疾病 等，致下肢循环功能不全，影响骨折愈合和功能恢复;难以配 合进行远端肢体康复训练。因此，常需要延期至软组织肿胀 完全消退时再手术，一般需要2周时间［12］。（4）对于开放性 骨折的手术时机选择原则是，伤后6?8h为清创的黄金时间, 大部分可一期缝合创口，进行重要组织修复和骨折固定；伤 后8?12 h如污染轻，损伤不重，根据创口感染可能性的大小 骨折固定可以选择外固定架或钢板固定，清创缝合或部分缝 合创口。伤后12?24h酌情是否清创，骨折可选择骨牵引或 外固定架固定，创口缝或不缝。遇骨外露情况，选择合适的 时机，尽早采用皮瓣移植消灭创口。 （三）手术入路的选择 （1）后外侧和前内侧双入路，最为常用。腓骨切开复位 内固定