变异型预激综合征课件.pptVIP

鉴别诊断 房束旁路预激综合征应与下列心律失常鉴别。 1.与左束支传导阻滞的鉴别 房束旁路预激综合征的特点是： ①患者多数年轻、无器质性心脏病；②可表现为频率依赖性、间歇性左束支传导阻滞；③常伴一度房室传导阻滞；④有心动过速史；⑤左束支阻滞时V1导联多呈QS波形，rS型少见。但是房束旁路下传形成类左束支阻滞的图形时，V1导联的QRS波呈rS型。这些特点易与左束支传导阻滞鉴别。 2.与右侧WPW综合征鉴别 WPW综合征心电图特点是： 鉴别诊断 ①P-R间期＜0.12s；②有δ波，QRS波宽大畸形；③伴发的心动过速多为顺向型房室折返性心动过速，QRS波窄而正常；仅少数为逆向型房室折返性心动过速伴束支传导阻滞，QRS波宽大畸形。而房束旁路预激综合征则无上述特点，所引起的室上性心动过速均为逆向型房室折返性心动过速，QRS波宽大畸形(房束旁路顺传，房室结逆传所致)。 3.与特发性右心室室性心动过速鉴别 由于房束旁路引起的室上性心动过速QRS宽大畸形，呈左束支传导阻滞，很易与特发性右心室室性心动过速相混淆，导致治疗上的困难(包括射频治疗等)。 鉴别诊断 两者的鉴别点是： ①房束旁路引起的心动过速无房室分离现象，室房呈1∶1逆传；②心房刺激容易诱发和终止房室旁路引起的室上性心动过速，而特发性右心室室性心动过速心房刺激诱发较难；③心动过速时，心电图QRS波呈类左束支阻滞图形，电轴左偏；而特发性右心室室性心动过速时电轴右偏或不偏。 治疗 1.无并发症的预激综合征的治疗 对于体检心电图发现有预激综合征，但无并发症发生者，不需治疗,但需追踪观察。 2.预激综合征合并快速性心律失常的治疗 (1)发作期的药物 由于心室预激的存在而引起的快速性心律失常，尤其是发作频繁引起血流动力学改变而有症状者，应立即行药物治疗。 ①顺向型(前传型)房室折返性心动过速发作时的 同“阵发性室上性心动过速的治疗”。 ②预激综合征合并心房颤动(心房扑动)时的 治疗 一些学者把预激综合征合并心房颤动及合并逆传型房室折返性心动过速，总称为预激综合征合并QRS波增宽的快速性心律失常。约有30%的预激综合征合并快速性心律失常，在心电图上QRS波畸形增宽。发作时急诊处理的紧迫性，取决于心动过速时心室率的快慢和血流动力学受影响的程度。 A.血流动力学情况不好(伴有严重低血压等)或尚好： 心律失常心动过速快而持续时间较长者，应首选电复律(除非无复律设备或有电复律之禁忌证)。 治疗 B.血流动力学情况尚好： 心律失常心动过速尚能耐受，应先试用药物治疗。应选用可延长房室旁路的不应期和抑制其传导功能的药物。 a.普罗帕酮： 常为首选药。剂量70mg或1.0～1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml稀释后缓慢静脉推注，注射时间应大于5min，通常在5～7min。如无效，在15～20min后可重复应用一次，多数患者使用70～140mg即有效。普罗帕酮(心律平)可延长房室结、旁路前向和逆向有效不应期，延缓或阻滞旁路前向和逆向传导，抑制异位搏动，因而可终止心动过速或减慢心室率。 治疗 静脉推注普罗帕酮(心律平)后，复律和心室率减慢者约各占一半，平均剂量107.9mg(70～190mg)。普罗帕酮(心律平)使用时应注意以下两点： 一是少数患者用药中心室率可能增快，因而心律失常加重。这可能与该药延缓房内传导，减慢心房率，导致房室结或旁路1∶1传导有关。例如用药前为2∶1传导，用药中因心房率减慢导致1∶1传导，心室率倍增；二是普罗帕酮(心律平)对心肌收缩力有抑制作用，尤其剂量大或心功能差者，可于复律后发生低血压状态。 治疗 如能严格掌握指征，该药是安全有效的。 b.普鲁卡因胺： 有人主张作为首选药物，剂量0.5g溶于40ml液体中(5%葡萄糖)，静脉缓慢推注10min，即50mg/min(适用于成年人)，至总量10～14mg/kg，有效率为88%。普鲁卡因胺能明显延长旁路前向有效不应期，可中等程度延长逆向有效不应期及显著延长P-A间期。 c.胺碘酮： 胺碘酮终止预激综合征合并心房颤动或心房扑动急性发作，有效率可达80%。剂量为每次3mg/kg，用5%葡萄糖液或生理盐水20ml稀释后缓慢静脉推注，速度为15～20mg/min为妥。 治疗 如10～15min后无效可重复一次，不能超过总量9mg/kg。宋有城报告12例次急性发作时，静脉推注胺碘酮平均剂量为455.8mg(150～900mg)，终止发作者5例次，未复律而心室率减慢者3例次，心室率增快4例次；有半数以上