双胎妊娠并发症及课件.ppt

双胎妊娠并发症及其处置新进展 双胎的分类 DC--双绒毛膜双胎 MC--单绒毛膜双胎 MA—单羊膜双胎 TTTS---双胎输血综合征 TRAP---双胎反向灌注序列征又称为无心畸胎 绒毛膜性质的重要性 —绒毛膜性质是决定双胎妊娠预后的主要原因（而不是合子性质） —与DC相比，MC胎儿有更高的流产，围产儿死亡，早产，发育迟缓，畸形发生率 —MC发生一胎死亡后，活胎处于突然死亡和神经系统后遗症高风险状态 早期准确判断绒毛膜性质，对预测妊娠预后，监测防治相关并发症有重要意义。 MC与DC胎儿预后比较 双胎反向灌注序列征--无心畸胎 是单卵双胎妊娠的严重并发症，是胚胎早期发育过程中，两胚胎之间形成了较大的血管吻合，导致两胚胎之间的血液循环出现明显的通道，当两胚胎之间的动脉压出现不平衡时，动脉压高的一胎（泵血胎儿）将血液反向灌注到动脉压低的胎儿（受血胎儿），后者在形态结构上发生变化，出现继发性阻断畸形及器官与组织等结构形成减少，最终形成无心畸胎 。 无心双胎 双胎分类的判断 病史：自然受孕或IVF-ET 超声：妊娠6~9周：妊娠囊数目，间隔厚度 妊娠9~12周：①羊膜隔的厚度 ②羊膜隔与子宫壁交界处的 形状（DC“λ征”，MC“T征”） 妊娠中后期：胎儿性别，胎盘数量 产后胎盘检查：胎盘数目，分隔（MC有2层，DC有4层） DNA合子鉴定：羊水 双胎发育不同一性 广义：双胎生长发育，基因型和表型不一致。 *双胎输血综合征 *一胎畸形/一胎正常 *一胎死胎 狭义：双胎间体重差别大于20~30% 双胎间体重差别=（大胎体重-小胎体重）/大胎体重*100% 诊断 双顶径差BPD≥5mm 头围（HC）差≥5% 腹围（AC）差≥20mm 股骨长（FL）差≥5mm 胎儿估计体重(EWF)差＞20% 腹围（AC）比＜0.93 HC/AC＞95%--不对称性 诊断双胎发育不同一性的前提：绒毛膜类型的判断 双胎输血综合征 定义：双胎输血是指双胎妊娠（或多胎妊娠）时，胎儿在子宫内通过胎盘血管双方血液相互交换，只发生于单绒毛膜双胎妊娠。这种输血在孕期相当常见，双方血量交换保持平衡，因此，一方胎儿在某一时刻可能作为献血儿（ｄｏｎｏｒ），在另一时刻又作为受血儿（ｒｅｃｉｐｉｅｎｔ）。但当两个胎儿之间血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不断地输向另一胎儿而又得不到对方补偿时，便会出现一系列临床表现，称双胎输血综合征 . 双胎输血综合征 双胎输血综合征 双胎相互输血的原因 目前ＴＴＴＳ的病理发生机制尚不清楚。很显然，胎盘间血管交通支的存在是双胎输血的解剖基础。实际上，所有的MC双胎间都存在血管吻合，而ＴＴＴＳ只占整个 MC的５％～１０％ 双胎相互输血的原因 采用胎盘娩出后立即灌注的方法研究了１０例ＴＴＴＳ胎盘和１０例非ＴＴＴＳＤｉＭｏ胎盘，发现所有胎盘均存在动脉－动脉（Ａ－Ａ）、静脉－静脉（Ｖ－Ｖ）及动脉－静脉（Ａ－Ｖ）交通支。但在ＴＴＴＳ胎盘，献血儿至受血儿的Ａ－Ｖ数目远较相反方向的Ａ－Ｖ为多。奇怪的是，单羊膜双胎（ｍｏｎｏａｍｎｉｏｔｉｃｔｗｉｎ）罕有发生ＴＴＴＳ者。与MC双胎妊娠相比，后者胎盘存在更多的各种形式的血管交通支 。因此又有学者认为，血管交通支并不是发生ＴＴＴＳ的唯一因素 。 TTTS血管吻合研究 *单纯浅表吻合很少发生TTTS *单纯深部吻合几乎均发生TTTS *浅表及深部吻合并存79%发生TTTS 功能性动脉吻合对双胎血流具有补偿功能，存在动脉吻合TTTS发生率较低 *若没有A-A吻合61%会发生TTTS *若有A-A吻合15%会发生TTTS 双胎相互输血的原因 浅表血管：双向血流； 深部AV：单向血流； 正常时两胎间胎盘血流平衡 血量不平衡；引起一系列的病理改变； 缺乏浅表AA，VV补偿性血流 早发型：20wEFW差≥20%，出生体重≥25%，与胎盘份额相差大有关，血管吻合支缩小差距。 迟发型：20wEFW差≤20%，出生体重≥25%，胎盘份额相差不大，单向的血管吻合导致贫血多血综合征 TTTS的发病机制 献血儿心脏泵血除要满足自身需要外，还要担负向受血儿输血，因此负担加重，低血容量引起贫血，表现为生长受限，少尿,羊水生成减少，有时因羊水过少其中一胎儿被羊膜囊包裹，固定悬挂在宫腔一侧，似“粘附儿”（ｓｔｕｃｋ ｔｗｉｎ），又叫“蚕茧儿”。献血儿由于自身血供严重不足，极易造成心、脑损害，病情往往较受血儿重，容易胎死宫内。 TTTS的发病机制 受血儿则相反，体内血量和液体负荷过重，代偿性尿量生成增加。因此受血儿常能见到膀胱充盈，此为诊断ＴＴＴ