英国专家碳青霉烯和新治疗方案.pptVIP

优化碳青霉烯类抗生素的使用 ICU院内感染耐药菌的流行趋势 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 中国 BRSSG (2000-2001年) 院内感染MRSA：89.2%, 社区感染MRSA：30.2% 李家泰等，中华医学杂志, 2003:83:365-374 北京，上海，杭州，武汉，沈阳：5家医院 MRSA占51.3% (北京最高78.4%, 杭州最低60%) 王辉等，中华检验医学杂志，2006，29.873  耐药趋势和演变规律 耐药趋势和演变规律 传统的治疗方案 传统治疗方法的后果 起始治疗得当是否影响愈后? Kreger. Am J Med 1980;68:344–355 612例革兰阴性杆菌血流感染 感染患者无论其基础病严重程度如何，只要起始抗生素治疗得当，都可以使病死率降低50% 起始抗生素治疗得当可以使感染中毒性休克的发生率减低50% 抗生素治疗不当对病死率的影响 抗生素治疗不当对病死率的影响 抗生素治疗不当的影响 铜绿假单胞菌菌血症总住院时间与经验性抗生素治疗的关系 脓毒症和感染性休克：治疗不当的比例 新的治疗方案 新治疗方案 第一时间给予恰当治疗 使用广谱抗生素 优化抗生素给药剂量和给药途径 了解当地耐药谱 根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯） 正确的疗程 VAP恰当抗生素延迟治疗的后果 法国，142名患者，3个ICUs，通过侵袭性方法诊断呼吸机相关性肺炎（VAP） 第0天：比较恰当治疗与治疗不当的比例 第2天恰当治疗的比例增加到92% 中国美平敏感性监测 欧洲细菌敏感率: 产ESBL的大肠杆菌 预测致病菌 – 了解当地的病原谱 了解当地病原谱 抗生素目标治疗策略 新抗生素治疗策略中碳青霉烯的地位 为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？ 担心抗菌谱太广? 担心单药治疗的疗效? 担心出现耐药性? 担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择? 担心价格? 感染患者抗生素占总治疗花费的比例 碳青霉烯在ICU感染的治疗地位 虽然碳青霉烯用量明显增加，耐药率仍保持在低水平 美罗培南和亚胺培南/西司他丁对革兰阳性菌和革兰阴性菌，包括厌氧菌都有广谱的抗菌活性 美罗培南和亚胺培南/西司他丁对产β-内酰胺酶的细菌，包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和高产AmpC酶细菌都有高活性 由于抗菌谱窄，厄他培南不适合ICU感染 治疗ICU感染，不同碳青霉烯有无差别? 对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南/西司他丁活性高 对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司他丁比美罗培南活性略高 由于耐受性好（包括低CNS毒性），美罗培南剂量可以增加到6 g/天 恶心和呕吐的副作用，美罗培南比亚胺培南/西司他丁少 碳青霉烯的适应征? 经验治疗 迟发性院内获得性肺炎 怀疑产ESBL和产AmpC β-内酰胺酶细菌感染 近期住院史，住养老院，近期接受过抗生素治疗者 有多药耐药菌感染的高危因素 二线治疗 头孢菌素、氨基糖苷和喹诺酮类抗生素起始治疗失败 碳青霉烯：不恰当治疗 不推荐常规使用碳青霉烯的情况: 中耳炎 慢性支气管炎急性发作 外科预防用药 社区获得性感染的一线治疗 不推荐用于革兰阳性菌的院内或社区获得性感染 产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率 “降阶梯“的概念 “抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。” 降阶梯意味着………. 起始恰当的广谱抗生素治疗 如果感染可能性不大，停用抗生素 换成窄谱抗生素 尽量单药治疗 尽可能缩短抗生素的疗程 VAP中的降阶梯 改变抗生素方案的比例为56.2% 降阶梯比例为31.4% (敏感菌降阶梯的比例可增加到38%) 降阶梯组的病死率低于维持原方案组 (18% vs 43%; p0.05) 不恰当抗生素比例 = 9%，病死率增加 14.4% 非发酵革兰阴性菌(2.7% vs. 49.3%) 和迟发性VAP (12.5% vs. 40.7%) 降阶梯比例低 当病原体未明时，一半病人死亡，而且无法降阶梯 降阶梯在临床实践中的应用 指南中的降阶梯 ICU 以亚胺培南为基础的抗生素方案 3天后，根据药敏调整抗生素的使用 经验性抗生素覆盖率高 (81 vs 46%; p0.01) 亚胺培南的耐药率没有变化 降阶梯的困惑 何时降阶梯，何时停药 第3天，微生物学结果阴性 没有全身炎症反应 (SIRS) 当外周血白细胞和体温没有异常升高 何时不能降阶梯，反而要升阶梯 第3天，微生物学结果阴性 有感染的临床表现 SIRS 体温异常增高 外周血白细胞异常增高 ICU中碳青霉烯的应用 碳青霉烯活性的比较 碳青霉烯剂量的比较 同类抗生素耐药的