中医药特色村卫生室建设项目申报表.docVIP

附件4： 中医药特色村卫生室建设项目申报表 单位名称：__________市（县、区）_________村卫生室（盖章） 负 责 人： 　　　 地 址： 联系电话： 电子信箱： 自治区卫生厅中医药管理局 二○一○年六月 单位名称 批准设立的 卫生行政部门 人员总数 人 中医医师数 人 掌握中医诊疗方法的乡村医生数 人 中 药 柜 □有 □无 中药饮片 种 中 成 药 种 年中药饮片收入 　　万元 年门诊处方总数 门诊中医处方数 张 门诊中医处方占门诊处方总数的比例 % 应用中医药适宜技术种类 种 其中：中药饮片处方 　　　中成药处方 　　　中医非药物疗法 　　　(针灸理疗)处方 张 张 张 年门诊人次 人次 中医门诊人次 人次 开展中医药 服务种类 □中药□针灸□推拿□火罐□敷贴□刮痧□熏洗□穴位注射□热熨□导引 其它___________________________ 共___________种 中医诊疗设备 _______________________________ 共___________种 中医特色病种 近3年有无违法、违规执业行为 近３年有无发生重大医疗事故 中医药工作情况 县（市）、区 卫生局 审核意见 　　负责人签字　 　　 单位印章 　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 市卫生局 审核意见 　　负责人签字　 　　 单位印章 　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 自治区卫生厅 中医药管理局 审批意见 　　负责人签字　 　　 单位印章 　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日