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老年胆汁性腹膜炎诊疗体会 　　【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0027-01 　　 　　【摘要】目的:总结老年人胆汁性腹膜炎的诊断和治疗,以提高疗效,减少死亡。方法:对本院23例老年胆汁性腹膜炎进行回顾性分析。结果:23例中,手术治疗22例,痊愈21例,死亡1例;非手术治疗1例死亡。 结论:及时正确的诊断是提高疗效的重要环节,及早手术是提高疗效的关键,恰当的围手术期处理是提高疗效的基础。 　　【关键词】老年;胆汁性腹膜炎;诊断;治疗 　　 　　胆汁性腹膜炎,因其病情复杂,预后凶险,病死率高而引起临床重视、现将我院2001年6月至2007年12月收治的23例老年胆汁性腹膜炎的诊治情况汇报如下: 　　1 临床资料 　　1.1 一般情况:本组男性9例,女性14例,年龄60到86岁,平均年龄71.2岁,病程10h-3.5d,平均1.3d。 　　1.2 临床表现 　　1.2.1 主诉:右上腹痛11例,全腹痛9例,仅感腹部不适3例。 　　1.2.2 体征:弥漫性腹膜炎16例,局限性腹膜炎4例,腹部轻度压痛3例。移动性浊音16例。腹腔穿刺21例:阳性结果20例,其中黄绿色胆汁性液体17例,浑浊性液体3例。体温:高于38℃ 15例,低于35℃ 1例。血压:高于140/90mmhg 6例,低于90/60mmhg 7例。黄疸:轻度,8例,中重度13例。 　　1.2.3 辅助检查 　　1.2.3.1 B超检查23例:胆总管结石并梗阻5例,胆总管结石并肝内胆管结石4例,胆囊结石并梗阻12例,非结石性胆囊炎2例;腹腔积液18例;提示胆囊壁连续性中断者3例。 　　1.2.3.2 CT检查5例:胆总管结石并梗阻3例,胆囊结石并梗阻1例,胆总管结石并肝内胆管结石1例,腹腔积液2例。 　　1.2.3.3 实验室检查:血象:WBC≥10×10?9/L14例,?≥20×?10?9/L7例,≤4×10?9/L1例,血清淀粉酶升高12例。 　　1.2.4 并存病:心血管疾病15例,糖尿病7例,慢性支气管炎8例。 　　2 治疗与结果 　　治疗方法:全组手术22例,均行连续硬膜外麻醉,肋缘下斜切口,手术方式:胆总管切开取石T管引流9例,胆囊切除10例,胆囊部分切除2例,胆囊造痿1例、非手术治疗1例。 　　治疗结果:痊愈21例,死亡2例,其中1例为非手术病人,手术后死亡1例,死亡原因均系感染性休克并多脏器功能衰竭。 　　3 讨论 　　3.1 诊断 　　3.1.1 及时正确的诊断,是减少本病术后并发症,降低死亡率的重要环节。患者年龄大,机体反应力低下,应激能力差,发病后临床表现多不典型,且常与病情变化不一致,容易延误诊断和治疗,本组即有3例仅表现为轻微腹痛,且腹部检查亦不典型,但全身情况差,不经仔细检查,很容易误诊。当遇到以下情况时,应高度怀疑本病:①右上腹持续性疼痛达8小时以上不能缓解,或疼痛突然减轻但很快出现全腹痛。②既往无胆结石病史,在严重创伤、大手术、长期禁食应用胃肠外营养出现的急性非结石性胆囊炎者。③自觉症状、体征均不重,但全身中毒症状严重者。④B超提示有坏疽性或穿孔性胆囊炎者、或有腹腔积液者。 　　3.1.2 B超检查具有操作方便,价格便宜,诊断率高。腹腔穿刺操作简便、最直接、最适用、阳性率高,一旦抽到胆汁性液体,便可确诊。两者对该病的诊断均具有首选价值。 　　3.2 治疗 　　3.2.1 手术时机:因胆汁的刺激与消耗性特点,本病一旦确诊,则应力求尽早手术治疗,以减轻腹腔内毒素吸收和胆汁性化学刺激。不能因为老年性患者合并病症、并发症多、病情笃重而拖延手术。本组死亡2例,即有一例因术前诊断不十分明确,刻意追求确诊而延误手术时期,以至病情加重而死亡。本组22例均在24小时内手术,为抢救成功赢得了时间。 　　3.2.2 手术方式的选择原则:本组均行开发性手术治疗,进腹后首先吸尽脓液及渗出液。根据本组术中所见,局部多有坏死,其肝门部、胆囊三角、肝十二指肠韧带充血水肿明显,粘连广泛且严重,术中操作应慎重仔细。术式的选择以迅速、安全、简单、有效为原则[1],以抢救生命为目的,如胆总管结石合并肝内胆管结石,以解除梗阻,通畅引流,清除脓性胆汁,不求取净结石;如病情不允许,对非结石性胆囊炎,可行胆囊部分切除、或胆囊造痿,以便尽快结束手术。 　　3.2.3 术中所见:术中发现胆囊有坏死穿孔者12例,坏疽性胆囊炎4例,胆总管坏死穿孔2例,其余5例未发现有明显坏死穿孔现象,可能系①胆囊管结石梗阻,胆囊胆汁淤滞,胆汁内高浓度胆盐能直接腐蚀胆囊粘膜、基层有坏疽灶,加之胆囊张力高,内压大,胆汁经胆囊壁直接渗入腹腔。②胆囊梗阻炎症情况下,有可能造成微小胆管破裂,而在胆道内高压下,胆汁