空心螺钉加钢丝在髌骨骨折中应用.docVIP

空心螺钉加钢丝在髌骨骨折中应用 　　【摘要】目的：总结空心螺钉加钢丝固定髌骨骨折的临床特点及手术治疗的效果。方法：对28例髌骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析。结果：骨折患者均临床愈合，膝关节功能按改良B??stman法评定：优20例，良7例，差1例，优良率为96.4%。结论：空心螺钉加钢丝内固定治疗髌骨骨折固定牢固，可早期功能锻炼，功能恢复良好。 　　【关键词】空心螺钉；钢丝；内固定；髌骨骨折 　　文章编号：1009-5519（2008）17-2549-03 中图分类号：R6 文献标识码：A 　　 　　我院骨科自2004年3月～2006年2月对28例髌骨骨折病人采用空心拉力螺钉加钢丝内固定治疗，现总结如下： 　　 　　1 临床资料 　　 　　1.1 一般资料：本组28例，男18例，女10例。年龄16～62岁，平均37岁。致伤原因：直接暴力6例，间接暴力17例，直接和间接暴力联合5例。临床分型：横行骨折19例，粉碎性骨折6例，下极??脱骨折2例，纵形骨折1例。开放性骨折2例，闭合性骨折26例。手术时机：开放性骨折急诊手术，闭合性骨折均待膝关节肿胀消退后择期手术。 　　1.2 手术方法：连续硬膜外麻醉或气管插管静脉全麻，大腿根部扎止血带。沿髌骨中下1/3水平作横弧形切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，向上下分离皮瓣，显露骨折部，清除关节腔内及骨折面血凝块及细小骨碎块，反复冲洗关节腔，翻起卷入骨折断端的腱膜，整复骨折。以食指通过股四头肌扩张部裂隙伸入关节腔触摸并维持髌骨关节面平整性，以两把大巾钳插入髌骨上下极固定髌骨，维持骨折端对位，于屈膝30度位从髌骨上极或下极沿髌骨中线旁1 cm处左右分别纵向钻入两根直径1.5 mm克氏针，使克氏针位于髌骨矢状面中线略偏后，以直径3.5 mm空心钻头套入髌骨上极或下极克氏针内钻孔，钻孔深度为略超过骨折线，选择长度合适的直径4.5 mm半螺纹空心拉力螺钉缓慢拧入，使螺纹全部通过骨折线，且钉尖部超出对侧骨皮质外3个螺纹。同理拧入另一枚螺钉，拔除钢针。分别于离髌骨上下极1 cm水平髌骨上以一直径2 mm钻头横行钻一骨孔，使骨孔于髌骨矢状面中线略偏前，以直径1 mm双股钢丝穿过两骨孔经髌骨前面行8字形或环行固定。冲洗伤口，放置负压引流管，分层缝合，伤口加压包扎。 　　1.3 术后处理：术后予伤口敷料外冰敷４～６小时以止痛、止血及减轻创伤反应。一般无需外固定，术后24～48小时拔除引流管。术后第二天即行股四头肌功能锻炼，术后第三天开始被动功能锻炼，1周后开始主动锻炼。如为髌骨粉碎性骨折或上下极骨折，则予石膏托固定下肢于屈膝15度位3周。未行外固定者功能锻炼争取术后２周屈膝关节达90度。术后3周扶双拐下地行走，伤肢不负重，术后6周伤肢逐步负重行走。 　　 　　２ 结果 　　 　　本组28例均获随访，时间6～15个月，平均10个月，28例均获骨性愈合，1例粉碎性骨折因术后惧怕疼痛而长期卧床缺乏功能锻炼致关节退变、粘连及关节活动痛。按改良B??stman髌骨骨折临床结果评估标准[1]：A活动范围(6分)，B疼痛(6分)，C工作(4分)，D萎缩(髌骨近端10 cm)(4分)，E助行(4分)，F渗出(2分)，G打软(2分)，H上楼梯(2分)。临床疗效评定：优秀28～30分，良好20～27分，差≤20分。本组优秀20例，良好7例，差1例，优良率为96.4%。 　　 　　３ 讨论 　　 　　髌骨是全身最大的籽骨，位于伸膝装置内。解剖结构包括髌骨近侧基底部、远侧关节外尖端下极部分及关节外髌骨前面和后侧的关节面。股直肌和股中间肌附着在髌骨近侧基底部，股内侧肌及股外侧肌分别附着于髌骨两侧。髌韧带起于髌骨下极而止于胫骨结节。髌骨在膝关节生理运动中的主要作用是[2]：（1）传导并增强股四头肌的作用力；（2）协助维持膝关节的稳定；（3）增加与股骨髁的接触面使作用于股骨上的压应力得到合理的分布。 　　髌骨作为伸膝装置中人体最大的股四头肌和附着在胫骨结节上的髌韧带两个杠杆臂的支点，通过髌股关节传递巨大的力量。经测量，作用在股四头肌的最大应力值是3 200 N，而髌韧带的应力值达到2 800 N，年轻人站立时可高达6 000 N[3]。这种负荷需要骨折固定的牢度较高。同时髌骨骨折属于关节内骨折，骨折复位应达到解剖复位。髌骨骨折治疗的目的除促进骨折骨性愈合外，更重要的是减少并发症，最大限度地恢复膝关节的功能。因此，髌骨骨折的治疗原则[4]应为：关节面复位平滑，内固定牢固可靠，骨折愈合快，关节活动早。另外，行髌骨切除术后膝关节过伸的力量将明显减弱，故应尽可能避免或减少髌骨切除。 　　对于有移位的骨折来说，保守治疗骨折复位欠佳，外固定时间长，不能早期锻炼膝关节，存在纤维性愈合、关节内外粘连、关节外挛缩、