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真性和假性难治性肺炎原因及对策 　　摘 要 肺炎有难治和易治之分。如将病情、病人或药物的特殊性等客观因素造成的难治称为真性难治，则因医务人员的素质、能力和知识缺陷引起认识和决策错误等主观因素造成的难治可归为假性难治。临床上更多见的是混合性难治，即既存在难治的客观因素，医务人员又在主观上未发现、未重视或未适当处理这些客观因素。本文叙述造成三种难治性肺炎的原因及其对策。临床医师既要提高处理客观因素造成的难治的能力、更要避免由于主观因素造成的难治，以进一步提高医疗质量。 　　关键词 难治性肺炎 治疗 原因 　　中图分类号：R563.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)05-0021-03 　　The causes and treatments of the real and factitious refractorily treated pneumonia 　　YUAN Ying1, TAO Zhen-gang2, CAI Ying-yun1* 　　（1. Department of Geriatrics, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200032; 　　2. Department of Emergency, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200032） 　　Abstract Pneumonia can be divided into refractorily treated pneumonia and easy treated one. Furthermore, the fommer can be divided three types: real, factitious and mixed refractorily treated pneumonia. This paper describes the causes and treatments of refractorily treated pneumonia so as to avoid factitious refractorily treated pneumonia caused by subjective factors and improve the ability to treat real one. 　　Key words refractorily treated pneumonia; treatment; causes 　　 　　肺炎有难治和易治之分。易治性肺炎使用抗生素治疗疗效显著、过程顺利。而难治性肺炎则不同：从治疗效果看，可表现为治疗无效甚至死亡、病程迁延不愈、反复复发、遗留肺脏结构损害或功能障碍；从治疗过程看，可表现为治疗方案难以建立、治疗方案难以执行、治疗方案反复变动、发生严重并发症或不良反应[1]。难治性肺炎具有空间相对性，在不同国家、地区、医院、科室、门诊、医生或团队之间，对同例肺炎是否属于难治的判断可能是不同的。难治性肺炎还有时间相对性，如出现新型病原体、处于疾病早期或晚期阶段或特效药物问世前，都容易判为难治。难治性肺炎可根据造成难治的因素的多少、纠正难治因素的难度以及可能引起的后果的严重性分为轻、中、重度3级。其实，难治性肺炎有真性难治、假性难治和混合性难治之分。真性难治性肺炎由病情、病人或治疗的特殊性等客观的难治因素所致，但经过医护人员的努力还是有可能由难治转为不难治的；假性难治性肺炎并无造成难治的客观因素，而是由于医护人员的素质、能力、知识缺陷造成认识和决策不当等主观因素引起，若医护人员能避免上述主观因素，往往并不难治。临床上多数难治性肺炎既存在难治的客观因素，主观上又未能发现、未能重视、未能适当处理这些客观因素，即是混合性难治性肺炎。本文叙述造成三种难治性肺炎的原因及其对策，既要提高处理客观因素造成的真性难治的能力、更要避免主观因素造成肺炎难治，以进一步提高医疗质量。 　　 　　1 真性难治性肺炎 　　1.1 造成原因 　　1.1.1 肺炎病情的特殊性 　　肺炎病情的特殊性包括特殊病原体、多重耐药菌、重症肺炎、严重并发症、诱因长期存在或难以脱离、接受某些诊疗措施如手术等。例如，致病性强的病原体（金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、不动杆菌等）感染、耐药性高的病原体（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、超广谱β-内酰胺酶阳性菌、耐万古霉素肠球菌等）感染、细菌生物被膜形成、不典型病原体（支原体、衣原体、真菌或病毒等）感染或多种病原体混合感染均会增加疾病的治疗难度，导致肺炎难治。当肺炎并发脓胸、气胸、脓气胸、肺脓肿、肺不张、心包炎、败血症或呼吸功能衰竭等并发症时，病情加重、