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真菌性鼻窦炎临床进展 　　【摘要】非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(nasosinusitis)的研究是耳鼻喉科的焦点问题之一,尤其是进几年来后鼻内镜外科的发展,与传统鼻-鼻窦炎的认识颇有争议,其中以2007年欧洲变态反应和免疫学会发表的慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉诊疗意见书影响较大,但是内镜下鼻窦炎手术已经到达了微创的目的:它较传统手术的创伤少,既可以切除病灶又可疑恢复鼻腔鼻窦部分功能,能保护和保存鼻腔的功能到达功能性手术的目的,很受耳鼻喉科医生的欢迎。笔者翻阅大量文献下面就鼻-鼻窦炎病因、临床表现、治疗等方面综述如下: 　　【关键词】鼻;鼻窦炎; 鼻息肉; 进展 　　【中图分类号】R765.4【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0004-01 　　 　　真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病,近年来为了适应国际交流的需要,学者提议改名为真菌性鼻-鼻窦炎(fungal rhino-sinusitis,FRS)。传统观点认为,真菌性鼻-鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生,也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降时发生。但近年来发现,在健康个体体检中亦发现真菌性鼻-鼻窦炎,表明这些真菌也可以在机体抵御侵袭能力下降的某一局部致病[1]。近年,真菌性鼻-鼻窦炎的发病率有上升趋势,可能与抗生素的广泛使用、环境污染有关,也可能由于体检工作普遍开展、影像学的进步使真菌性鼻-鼻窦炎发现率提高。因此一套有效的治疗和预防方案显得尤为重要。 　　 　　1 病因 　　 　　1.1 病原菌:常见的致病菌主要是曲霉菌(aspergillus),占80%以上,其他有念珠菌(monilia)、Seeber鼻孢子菌(rhinosporidium Seeber)、毛霉菌(mucoraceae)和申克孢子丝菌(sporotria Schenck)等。曲霉菌为条件致病菌,致病的曲霉菌主要有烟色曲霉菌(A. fumigatus)和黑色曲霉菌(A. nigrae),以前者最常见。可单种曲霉菌感染,亦可两种或两种以上曲霉菌合并感染。毛霉菌感染较少见,但相当险恶,因为其更倾向于侵入动脉弹性内膜层,形成血栓,继发缺血性血栓及出血性坏死,死亡率较高[2]。 　　1.2 外界环境:包括气候及生活环境。湿热气候如中国南方省份的发病率相对北方高;长期经常性从事接触土壤、花盆及家禽的工作人员易罹患。 　　1.3 全身因素:如糖尿病、长期应用皮质类固醇激素、抗肿瘤药物、长期使用广谱抗生素、放疗及艾滋病病人等均为真菌性鼻窦炎的易发人群。有报道低免疫功能、低氧、低pH值血症及高血糖环境(三低一高)是真菌生存的合适条件。 　　1.4 局部因素:是部分真菌性鼻窦炎的主要致病因素之一。各种因素所致的鼻腔、鼻窦通气引流受阻,包括解剖因素如中鼻道狭窄、中鼻甲反向弯曲等;局部的慢性炎症、水肿,窦腔的分泌物潴留;同侧上列牙齿的病变等。 　　 　　2 临床表现和诊断 　　 　　真菌性鼻-鼻窦炎先单侧鼻窦起病,以上颌窦发病率最高,其次为蝶窦、筛窦,额窦罕见。进一步发展累及多窦。非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床特征为:①蝶窦炎的头痛多为鼻根部、头顶、枕部头痛;而上颌窦炎多鼻旁、上颌窦前壁区及患侧顶部颞部头痛,可伴有牙痛;真菌性蝶窦炎的头痛较上颌窦炎明显和剧烈;真菌性上颌窦炎所引起的头痛多易误诊为偏头痛。②回吸性褐色样痰或咖啡样痰,这是真菌感染的一大特征,这种痰的颜色不同于鼻咽癌的暗红色血痰。③真菌性鼻窦炎绝大多数为单侧患病,极少数为双侧患病,而一般都伴有鼻中隔向患侧偏曲,考虑可能是鼻中隔偏曲等解剖结构异常导致患侧窦腔引流不畅而易引起真菌感染。④CT显示病变窦腔密度不均,没有气液平面表现,窦腔内软组织影中有斑点状高密度影,为真菌球真菌的代谢产物的重金属或钙化物,周围骨壁可增厚、硬化,部分表现有骨质破坏,一般多为上颌窦内侧壁,可能系窦腔内压力大而致骨壁吸收。根据上述特点,在接诊病人时应详细询问患者的头痛特点、有无回吸性褐色样痰或咖啡样痰;鼻内镜检查一定要认真仔细,发现有窦口狭窄、炎性息肉、脓性分泌物的典型鼻窦炎特征者应行CT检查[4-5],CT结果对诊断真菌性鼻窦炎有重要意义。值得注意的是1997年deShazo等发现的一种新的临床类型。2000年Stringer等首次命名为慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。本病特点是具有缓慢进行性的组织侵犯。常见致病菌为曲霉菌、毛霉菌、链格子菌属和念珠菌属等。早期病变限于鼻窦时,临床表现与非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎相似,后期病变侵犯不同部位时,引起相应症状,临床表现与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似,但这种侵犯是缓慢进行性的。因此,进展缓慢、病程较长是与急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎