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长效CCB在肾性高血压治疗中的应用 中山大学附属第一医院 高血压是导致ESRD的重要原因 27%ESRD患者以高血压首诊 我国约40% IgA肾病患者伴发高血压 1987年1月至1999年12月于301医院住院，经肾活检确诊的IgA肾病患者, 共540 例 血压标准≥140/90 mmHg 慢性肾脏病与多种常见病密切相关 血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响 血压降低与肾衰事件的降低 SBP降低 肾衰事件降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60% 血压降低与CVD事件的降低 J Am Coll Cardiol.1996;27;1214-1218 Arch Intern Med 1993;s76-s71 UKPDS：严格血压控制的益处 高血压：肾脏损伤的关键因素之一 慢性肾病高血压的3大降压治疗目标 CCB拥有最多的联合治疗方案: 权威指南的声音 CCB肾脏保护作用的争论 没有肾脏保护作用 扩张入球动脉使肾小球滤过压增加 没有非血流动力学作用 ？？？ CCB对出入球小动脉作用的新证据 不同CCB对钙离子通道亚型的作用 肾小球分布的电位门控性钙离子通道主要有L、N、T、P/Q几个亚型。 L型受体主要分布于入球小动脉血管平滑肌 N型受体分布于控制入球和出球小动脉收缩的神经末梢 氨氯地平能同时作用于L、N型钙通道的CCB，所以它能同时抑制入球和出球小动脉血管平滑肌的收缩，降低肾小球内压 而同样作为二氢吡啶类CCB的某些药物，则只能高选择性的作用于L亚型钙通道，因此只能舒张入球小动脉，有增加肾小球内压的可能。 氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用更均衡 氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用更均衡 硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力 CCB 肾脏保护作用的机制 改善肾血流动力学，CCB一般不会导致高灌注 全身有效降压背景下肾小球内灌注压明显下降 CKD时入球动脉已代偿性扩张 CCB以扩张入球小动脉为主，但也不同程度扩张出球小动脉 动物模型证明用CCB后肾小球跨膜压并不上升 CCB对肾脏保护作用的机制 非血流动力学作用 减少肾脏肥大 调节系膜大分子转运 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成 增加一氧化氮生成 抑制血小板聚集 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着 CCB在CKD高血压治疗中的地位 严格控制血压 保护肾脏延缓肾脏疾病进展 降低心血管疾病的危险是CKD高血压治疗的三大目标 JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. CCB在CKD高血压的3大降压治疗目标中都有作用 高质量降压: 强效氨氯地平 氨氯地平高质量降压: 强效 氨氯地平有效控制多种肾脏疾病患者血压 CCB在CKD高血压治疗中的应用 保护肾脏，延缓CKD进展 改善肾脏血流 延缓有效肾小球滤过率eGFR的降低 减少血肌酐和血尿酸 减少尿蛋白 对抗CsA、阿霉素、高草酸的副作用 对抗系膜细胞的增殖作用 氨氯地平有效改善肾血流灌注 CsA是肾移植术后常用的免疫抑制剂，可 明显收缩肾血管，引起GFR和ERPF的下 降从而使70%的患者血压升高 多种通过细胞色素P-450代谢的CCB ,联用CsA时需要调整剂量 对于服用CsA的高血压肾移植患者，5-10mg/天的氨氯地平可有效降低血压，并不影响CsA的分布和代谢 ALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能 ALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能 ALLHAT:氨氯地平有效保护肾功能 氨氯地平保护心脏移植患者的肾功能 氨氯地平有效维持肌酐清除率 VALUE：血尿酸 氨氯地平保护肾脏, 联合ACEI更有效减少蛋白尿 氨氯地平减少脑卒中更多 氨氯地平减少冠心病事件更多 络活喜?更多获益: 显著减少心肌梗死 氨氯地平为糖尿病肾病提供更多心血管保护 不同CCB差别很大 氨氯地平：证据最多的长效CCB 本身分子长效,半衰期达35-50小时 氨氯地平药代动力学不受肾功能影响 氨氯地平不被透析清除 氨氯地平不能被透析清除 血液透析的肾衰患者使用氨氯地平无需调整剂量 CCB在CKD高血压治疗中的应用 严格控制血压 氨氯地平具有高质量的降压作用 保护肾脏，延缓肾病进展 改善肾脏血流 延缓eGFR的降低 减少血肌酐和血尿酸 降低心血管疾病危险 显著减少脑卒中和心肌梗死 A