居民基本养老保险-退休职工交医保.doc

居民基本养老保险-退休职工交医保 退休职工医疗保险2013图书馆 刘二稳 徐 建 许福运 校医院 史继森 舒丹平 联合策划制作 主要内容 ?一.医疗保险费的缴纳 ?二.个人账户资金的构成 ?三.门诊就医 ?四.住院就医 一.医疗保险费的缴纳 ?学校为退休人员缴纳的医疗保险费： 补充医疗保险费—— 月均工资总额的4% 二.个人账户资金的构成 三.门诊就医——1 ?1.选择定点医院 （1）选择范围：第一次就医的医院默认为定点医院！ 注：专科疾病可到定点专科医院门诊自行选择就医。 三.门诊就医——2 ?（2）选择流程 ——定点医院的选择在第一个医疗年度不需要个人 申请，通过医疗保险系统自动实现。需要调整的 在下一个医疗年度中申请调整 。 三.门诊就医——3 ?2.参保人员门诊医疗保险费用结算办法 ?为便于理解，将参保人员门诊就医发生的符合省直 医疗保险规定的医疗费用简称为“门诊费”。 ?下面以一个医疗年度内符合省直医疗保险规定的， 退休人员在三级医疗机构就医为例，分阶段说明 “医疗费用分担情况”。 门诊医疗个人负担金额分阶段图示 个人负 担金额 个人负担金额（元）= 该段门诊费×20%×20% 个人负担金额（元）= 个人负担金额（元）= 该段门诊费×50%×20% 该段门诊费×20% 20%×20%=4% O A(1500元) 50%×20%=10% B(7125元) 20% C(11125元) Ⅰ 1500 Ⅱ 5625 Ⅲ 4000 Ⅳ 门诊医疗个人负担金额示意图 ? 注：A点：起付标准1500元。 B点：1500元+【最高限额4500元÷统筹基金支付比例（100%-20%）】 =7125元。 C点：7125元+【大额医疗费用最高补助2000元 ÷ 大额资金补助比例50%】=11125元。 门诊医疗保险费用结算 ?（1）门诊费处于“第Ⅰ费用段”（1500）元内 时：全部由个人负担，医院给予额度累计记录。 第Ⅰ费用段个人最高负担金额=1500元 门诊医疗保险费用结算 ? （2）当累计门诊费进入“第Ⅱ费用段”（1500~7125）元 时，这个阶段个人负担的金额按如下公式计算： 个人负担金额=该段门诊费×20%×20% 其中： ①20%——在三级医疗机构发生的医疗费用退休人员负担部分， 详见《就医指南》P5页中第（1）条。 ②20%——第Ⅱ阶段的个人负担部分，由补充医疗保险资金再给予80% 的补助（则个人负担20%);对于享受普通保健待遇的人员给予85%的补 助(则个人负担15%)。详见《就医指南》P5页中第（3）条。 ? 第Ⅱ费用段个人最高负担金额=6000?×20%×20%=240元 门诊医疗保险费用结算 ? （3）当累计门诊费进入“第Ⅲ费用段”（7125~11125）元 时，该费用段已超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额，这 个阶段个人负担金额按如下公式计算： 个人负担金额=该段门诊费×50%×20% 其中： ① 50%——超过7125元以上 部分，大额医疗费补助资金给予 50%补助，最高补助2000元。详见《就医指南》P5中第（2）条。 ② 20%——与第（2）项中的20%相同。 ? 第Ⅲ费用段个人最高负担金额=4000?×50%×20%=400元 门诊医疗保险费用结算 ? （4）当累计门诊费进入“第Ⅳ费用段”（11125）元以上 时，该费用段已超过大额医疗费用最高补助（2000）元。个 人负担金额按如下公式计算： 个人负担金额=该段门诊费×20% 其中： ① 20%——与第（2）项中的20%相同。 ? 退休人员一个医疗年度内:?? 个人最高负担总金额（元） =1500+240+400+第Ⅳ费用段个人负担金额 四.住院就医 ? 按照《就医指南》中第7页中7（1）之规定，起付标准： 一个医疗年度内，首次住院，三级医疗机构为1000元， 二级医疗机构400元；第二次住院起付标准减半；第三次 住院不再设起付标准。最高支付限额20万。 ? 下面以一个医疗年度内符合省直医疗保险规定的，退休人 员在三级医疗机构住院就医为例，分段说明“医疗费用分 担情况”. 住院医疗个人负担金额分阶段图示 个人负担金额（元）= 1000+（该段住院费-1000）×10%×10% 最高限额以下 个人负担金额（元）= 该段住院费×5%×10% 最高限额以上 O Ⅰ A （20/90%=22.2222万元） Ⅱ 首次住院个人负担金额示意图 住院医疗保险费用结算 ? （1）当累计住院费在“第Ⅰ费用段“（20÷90%=22.2222万元 ）内时：个人负担金额按以下公式计算： 个人负担金额（元）=1000+（该段住院费-1000）×10%×10% 其中： ①1000元——首次住院个人负担金额 ②10%?—— 起付标准以上至基本医疗保险最高支