动物试验申请表-奇美医院.DOC

105/10修訂 奇美醫學中心?動物實驗申請表 一 申請人姓名 中文 職稱 英文 聯絡電話 二 單位 實驗地點 實驗動物中心 三 計畫/課程/試驗名稱 中文 英文 類別 █醫學研究類□藥物及疫苗類□健康食品類□農業研究類 □教學訓練類□其他 四 經費來源 □科技部□農委會□衛福部□國衛院□院內研究計畫□其他： 五 執行期限 年 月 日 ～ 年 月 日 六、負責進行動物實驗之相關人員資料（請填實際負責實驗人員）： 姓名 職稱 參與實驗期限 參與動物實驗年數/教育與訓練經歷 林志展 獸醫師 年 月 日～ 年 月 日 實驗動物中心獸醫師[ 台獸師字第4020號 實動訓字（89）第00122號 ] 七、實驗所需之動物： 動物別/品系a 使用量/年 動物來源b 動物飼養場所 是否需要繁殖d □ 國家衛生研究院實驗動物中心 □ 樂斯科生物科技股份有限公司 □ 其他 醫學研究部 實驗動物中心 □ 國家衛生研究院實驗動物中心 □ 樂斯科生物科技股份有限公司 □ 其他 醫學研究部 實驗動物中心 註a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，再由照護委員會(小組)評估適當性與合法性。 2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 註c：如飼養。 八、動物飼養：█由動物中心專人負責。□由託養場所負責。□ 由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練： 。 九、請簡述本研究之目的： 依農委會規定，動物實驗需先同單位實驗動物照護及使用小組申請動物實驗許可方可進行請先詳細填寫附件後寄回永康奇美醫學研究部林志展（分機52695, 890321@mail.chimei.org.tw）申請人請務必親自簽名確認詳細流程可參考院內網站醫學研究部實驗動物中心簡介收件後會儘速完成審核 填寫說明： ◎第十項： ★★★★★請詳述動物數量之需求及分組依據，此為審核重點★★★★★ ??? 中、英文摘要及介紹（introduction） ◎第十一項： ????研究案中的材料及方法（materials and methods） ◎建議回件可一併附上貴研究計畫，方便小組參閱，減少不必要的作業時間往返… （二）法源依據： 若是健康食品開發，請填寫參考依據或相關文獻；若是基礎研究，請填寫『不適用』或參照文獻。 （三）參考文獻： （四）說明動物實驗試驗設計(動物分組方法、每組使用動物數量等)： 說明分組及需求量依據為何？十一、請以實驗動物應用3Rs之精緻化原則，說明實驗中所進行之動物實驗內容： （一）實驗物質之投予、採樣方法及其頻率： 無相關則寫『不適用』 （二）動物之保定、禁食、禁水、限制行動（如代謝籠、跑步機、行為實驗）的方法及時間： 無相關則寫『不適用』 （三）麻醉（鎮靜）方法、劑量、投藥、手術方式與麻醉（手術）後的照護： 無相關則寫『不適用』 （四）如何使動物之緊迫或疼痛降至最低（例如：使用鎮靜劑或止痛劑、添加環境豐富化物件等，並依疼痛標準級別與實驗目的，描述動物疼痛處理方式)： □ 動物分別於手術前及術後連續三天皮下每日注射一次 5 mg/kg ketoprofen (ketoprofen is used pre-operatively for preemptive analgesia and post-operatively every 12-24 hour up to 3 days)。 □ 其他（請詳細說明）： 。 （五）實驗預期結束之時機，以及動物出現何種異常與痛苦症狀時提前人道終止實驗： 若動物出現以下症狀等，將提前人道終止實驗。 體重減輕，體重減輕達20-25％，或是動物出現惡病質或消耗性症候時。 完全喪失食慾達5天或食慾不佳（低於正常量之50％）達7天時或虛弱（無法進食或飲水） 垂死/瀕死，