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儿科病史采集与体检徐 旭
儿科病史采集与体检 瑞安市人民医院儿童医院 徐 旭 目的与要求 学习如何询问小儿完整病史。 学习怎样进行系统、完整的体格检查的方法和步骤。 学习书写规范的病历。 儿童医院概况 门急诊 普儿2个病区 新生儿病区 急诊留观区 医师共65人 病史采集注意事项 分4组，3-4人/组，轮换早1晚采病史。 注意隐私，姓名不写全，体检注意隔离保护。 手卫生 白板上需写：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、专科体检、辅检、诊断。 1组选1人较好的写白板上，其他带教前上交。 采病史若家属不配合，请值班老师帮忙沟通。 若家长询问病情尽量回避。 基本资料 姓名 年龄：实足年龄的意义及重要性 出生地 地址：要详细 入院日期（具体到分） 记录日期（具体到分） 病史陈述者 可靠程度 主诉 主要症状或体征+时间 用简要一句话来说明本次就诊的最主要症状、体征及持续时间。文句必须要点突出，时间的顺序由远到近 不超过21字，能导出第一诊断 现病史 发病情况（时间、地点、起病缓急、诱因） 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 有鉴别意义的阴性症状 诊治经过：（医院、诊断、用药、转归），诊断及药名加引号 一般情况 与本病无关但同时治疗的疾病 既往史 平素健康情况 重要脏器疾患史 传染病及接触史 手术外伤史 血制品输注史 中毒史 药物食物过敏史 个人史 母孕史 出生史 喂养史 生长发育史 预防接种史 家族史 家庭成员年龄及健康状况 传染病史 家族遗传病史 体检 按顺序书写完整体检 儿科体检的特点 各年龄段合适的检查顺序 心界的下移 腹部九分区法 肝脾大小的表示 专科体检：生命体征、一般情况、重要脏器的体检、相应专科检查 儿科症状体征的特殊性表达 头痛 腹痛 压痛 咳痰 痒 辅助检查 医院 时间 样本编号或检查号 内容 初步诊断 按疾病主次 待查的至少写出2个或2个以上可能诊断 诊断名称规范，不用简写 * * *
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