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第三节 急性梗阻性化脓性胆管炎 1．病因：主要原因是胆管结石，其次为胆管炎性狭窄、肿瘤、胆道蛔虫等。致病菌是革兰阴性杆菌，以大肠杆菌和厌氧菌多见。 2．诊断： （1）有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史。 （2）典型表现是雷诺五联征：右上腹痛、寒战高热、黄疽、休克和精神症状 （3）右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝肿大、肝区叩痛，有时可触及肿大压痛的胆囊。 （4）白细胞计数多超过20×109／L，血小板低于100×109/L，血小板计数越低，预后越差。 （5）术中见胆管内高压和脓性胆汁。 第二十一单元 胰腺疾病 第一节 急性胰腺炎 （1）临床表现 1 腹痛 主要的症状。腹痛剧烈，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；放射至腰背部。 2 恶心、呕吐 腹痛开始即可出现，呕吐后腹痛不缓解为其特点，呕吐物为胃肠内容物。 3 腹胀 初期为反射性肠麻痹，严重时是腹膜炎麻痹性肠梗阻所致。有大量腹腔积液时腹胀明显加重。 4 腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时，压痛仅限于上腹部，可偏左或偏右。常无明显的肌紧张。 5 其他 体温升高，但无寒战。 胆源性胰腺炎时可出现轻度黄疸。 ●出血坏死性胰腺炎出现：①休克。 ②全腹压痛，腹膜炎明显；③腰部出现蓝—棕色斑(Grey—Tuner征)或脐周蓝色改变(Cullen征)。④可有胃肠道出血及血钙降低时出现手足抽搐。 （2）诊断方法 1 化验——三种酶的变化 ①淀粉酶： 血清淀粉酶值在发病后3—12小时开始升高，24—48小时达到高峰，7天内恢复正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40－180u/dl，Somogyi法)即提示为本病。 尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长。尿淀粉酶明显升高（正常值80－300u/dl，Somogyi法），具有诊断意义。 ②淀粉酶同工酶： 淀粉酶升高而淀粉酶同功酶不升高，不考虑急性胰腺炎。 ③脂肪酶：明显升高（正常23~300U/L）。 2 腹腔穿刺—— 重症胰腺炎时穿刺液常呈血性，并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义，若明显高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。 3 影像学检查—— B超和CT可显示胰腺外形和密度，有助于诊断还可监测病的发展。CT检查对确定诊断、明确坏死部位、胰外侵犯程度有重要意义。 第二节 胰腺癌 1．临床表现：起病隐匿，首发症状为上腹痛、饱胀不适和黄疸。 （1）胰头癌：无痛性梗阻性黄疸，进行性加重，大便陶土色，皮肤瘙痒，肝和胆囊肿大。 （2）胰体癌：由于腹膜后神经易受累，以左上腹痛最为突出，反射到腰背部，夜痛尤剧。 2．治疗：胰腺癌如无远处转移，患者情况允许，经充分准备后可剖腹探查。 （1）根治性手术胰头癌作胰十二指肠切除；胰体癌则切除胰体、尾部及脾切除，加周围淋巴结清扫。术后酌情辅以化疗。 （2）姑息性手术：若术中发现癌已侵犯肠系膜根部、门静脉及下腔静脉等，宜行Roux－y式胆囊一空肠及胃一空肠吻合，以解除黄疸和十二指肠梗阻。 第二十二单元 周围血管疾病 第一节 单纯性下肢静脉曲张 1 病因和病理 下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张主要是由于①静脉壁软弱、②瓣膜有缺陷和③静脉内压力增高所致。长期腹压过高、瓣膜受过度的应力而松弛(尤其大隐静脉瓣)关闭不全，促使血液逆流，静脉淤血曲张，小腿尤为明显。小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成。 2 诊断 本病诊断不难，但需检查明确浅静脉和交通静脉瓣膜功能、深静脉回流是否通畅。 （1）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验)： （2）深静脉通畅试验(Perthes试验)： （3）交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)： （4）其他检查：如多普勒超声、静脉造影等亦常用，可更准确地判断病变性质、部位、范围和程度， 第二节 血栓闭塞性脉管炎（Buerger病） （1）病因和病理 本病好发于男性青壮年。主要侵袭周围中、小动静脉，通常起于下肢动脉， （2）临床表现和分期 分期 主要症状 体征 动脉检查 1期 患肢麻木怕冷， 患肢皮温较低， 足背、胫后动脉 色较苍白 搏动减弱 2期 间歇性跛行 患肢皮温低 足背、胫后动脉