急性失血病人的合理输血精品.pptVIP

* 主张用晶体液扩容者认为： 用晶体液虽然使血浆蛋白稀释→COP↓;但因肺间质COP也相应↓、静水压↑和淋巴回流↑； 这些“水肿自限因素”可抵销COP↓对肺水肿发生的影响。 创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿； 肺毛细血管通透性↑血浆蛋白渗漏到肺间质→肺间质水肿； 再用胶体液扩容→ARDS。 综合统计资料表明： 晶体液扩容的总体死亡率比胶体液扩容低 5.7%； 创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低12.3%。 非创伤病人（选择性手术不伴休克）胶体液扩容的死亡率比晶体液扩容低7.8%。 外科输血强调下列几点： ⒈考虑扩容对肺的影响时，扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染，比选择扩容液种类更为重要； ⒉关键是扩容时要加强循环动力学监测; ⒊创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液； ⒋非外伤病人适合以胶体液为主的扩容液; ⒌不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症; ⒍大量输血可输全血，但不是非用不可; ⒎如果要输全血，保存期太长的血不宜应用。 8失血性休克病人大量输血时，可因各种原因出现凝血或止血障碍，应根据需要补充浓缩血小板、FFP、冷沉淀（或纤维蛋白原浓缩剂）。 七、大量输血时病理性出血的常见原因： 如果病人体内没有异常抗凝物质和导致血小板输注无效的因素（HLA抗体或血小板特异性抗体），只要能避免休克并保证器官组织血流灌注、避免血小板及血浆凝血因子过度稀释，大量输血本身不会引起凝血或止血障碍。 ㈠低体温（最常见，最易被忽视） 低体温(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。 临床上低体温导致出血常被误诊为凝血因子缺乏，继续大量输入未经加温的FFP、血小板和其它血液成分，出血将会进一步加重 。休克病人大量输液输血时，必须重视液体、库血的加温以及病人的保暖措施。 ㈡持续性低血压和低灌注 低血压和低灌注持续30min～1h组织缺氧和酸中毒→凝血系统激活→DIC。临床上却往往归咎于输入太多库血，并盲目地求助于输新鲜血。 ㈢肝病 凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓ 肝病 纤溶亢进（抑制物合成↓） 脾功能亢进，血小板↓ 大量输库血或红细胞→出血更加严重。 ㈣稀释性血小板↓ 大量失血并输入大量库血→稀释性血小板↓。 输血量达1、2、3个自身血容量时， 自身血剩余量分别为37%、15%和5%。 输血量＞1.5个自身血容量时血小板↓， 血小板50×109/L伴微血管出血应输血小板。 ㈤稀释性凝血因子↓ 输血量＞2个自身血容量→凝血因子↓→出血。 PT或APTT＞正常对照1.5倍应输FFP。 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。 FFP剂量要足，10～15ml/kg。 文献报道：稀释性血小板↓比稀释性凝血因子↓更为多见。 (二)大量输血时血小板、FFP、冷沉淀的输注指征 理性出血的原因多为消耗性凝血病，单纯由稀释引起的比较少见。输血量超过血容量的1.5～2 倍以上才会发生稀释性血小板减少或稀释性凝血障碍；现在认为，如无消耗性凝血病，搭配性输血预防出血没有必要，徒然增加病毒传播和同种免疫的机会；如果发生消耗性凝血病，搭配性输血方案提供的血小板和凝血因子根本达不到治疗剂量。 1、血小板输注指征 大量输血时应密切留意微血管出血症状（创面及穿刺部位渗血、瘀斑），及时进行血小板计数。血小板计数＜50×109/L并有临床微血管出血症状，应输浓缩血小板。 2、FFP输注指征 合理的FFP输注应有实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性应用。PT、aPTT轻度延长一般不会发生出血。PT延长超过正常范围中间值的1.5倍或aPTT延长超过正常值高限的1.5倍，并有临床病理性 出血症状，应输FFP ， 剂量要足（ 12 ～15ml/Kg）。 3、冷沉淀输注指征 如果纤维蛋白原浓度低于1g/L，应输注冷沉淀8～10单位，可补充纤维蛋白原约2g；也可输注经S/D灭活病毒的纤维蛋白原浓缩剂。由于纤维连结蛋白有调理素活性，冷沉淀用于因严重烧伤等原因导致纤维连结蛋白缺乏的病人，可增强中性粒细胞和巨噬细胞的吞噬功能。 八、关于输新鲜血 新鲜血的概念是符合下列条件： * 红细胞接近100%存活； * 2,3-DPG接近正