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当代四大医疗保障模式改革之比较及对我国医改的启示 【公共经济】 当代四大医疗保障模式改革之比较及对我国医改的启示 褚亮 摘要:尝试总结当代四大医疗保障模式进行改革的各种差异,包括改革的起因和具体措施 等,以此昭示他们的改革思想,指出四大医疗保障模式改革的各项措施中哪些比较适合我国医改, 以及我国政府应当如何借鉴. 关键词:改革全民医疗保险社会医疗保险商业医疗保险储蓄医疗保险 今世界已有全民医疗保险,社会医疗保险,商业医疗保险和强制储蓄账户制医疗保险四大医疗保障 模式,分别以英国,德国,美国和新加坡为代表,另外还有北欧和加拿大,法国和日本,南非,智利作为次典型 国家.目前.虽有学者对各种模式的绩效做过实证比较,然而,没有一个国家的医疗保险体制是完美并可以 被其他国家直接拿来效仿的,这从上述几个国家对各自体制不断进行改革中可见一斑.由于各国在卫生经 济领域的理念不同,以及每种模式各具特点,所以各国在改革的起因和具体措施等方面存在一定差异. 一 ,各国医疗保障模式改革的差异 (一)改革的起因 除了英国医疗费用增长受到财政预算抑制外,其他国家进行医疗保障模式改革的原因主要在于人口老 龄化和经济增长缓慢引起的医保费用增长过快,医保基金入不敷出,政府财政出现赤字(具体数据可参见介 绍各国医改的相关文献). 尽管改革的起因基本都是医疗费用增长过快,但由于各国政府对计划和市场的角色有不同理念,每 种医疗保障模式对公平和效率各有取舍,所以各国改革的起因仍有差异.以英国和美国为例:(1)英国在 卫生经济领域重视计划性和政府干预,NHS希望对国民医疗费用实行全面覆盖,但是计划性和政府干预在 带来正向作用的同时也产生了副作用.全面覆盖看似公平,却因医疗费用增长受财政预算限制很难真正做 到,所以只能以牺牲制度效率为代价,例如病人排队等候治疗的时间奇长.为了克服这些弊端,英国才不断 对NHS进行改革.(2)美国强调市场力量在医疗卫生领域中的作用,崇尚医疗卫生市场和医疗保险市场 自由运行带来的高效率,但由于医疗卫生服务的特殊性,导致这两个市场都出现某些失灵,集中表现为没有 医疗保险的人越来越多,医疗服务质量出现种种问题,私人保险机构存在逆向选择等,这些失灵都说明美 国医疗保障模式的公平性较差,因此需要进行改革. 各国政府虽然普遍认识到医疗费用过快增长是因为本国医保模式的某些缺陷导致其无法适应人口结 构和经济环境的变化,所以弥补模式缺陷,提高其适应性是共同的改革动因,但是各国模式的具体缺陷(或 者说外部环境影响模式正常运行的机理)却有所不同.(1)德国,法国模式最大的缺陷是高福利妨碍和制约 了国家总体经济的良性运转,使国家经济陷入低增长一低工资低保险金收人高福利下的财政负担 低投资低增长的恶性循环,人口老龄化则进一步加剧了这一滚雪球过程.(2)瑞典与德法类似,国家经 济也陷入了低增长一一低工资低税收高福利下的财政负担一低投资低增长的恶性循环.(3)美国政 府通过工资税和普通税支持的公办医疗保险为老人提供免费的医疗服务,当老人医疗需求不断膨胀时,由 于缺乏对保险机构有效的预付费办法,这种膨胀无法抑制,再加上老年人口比重不断增加,使政府财政不堪 重负.(4)新加坡医疗保险模式属于自我积累型,因此不受人口老龄化影响,但其问题在于经济增长缓慢造 成雇员工资低,在缴费率维持不变的情况下,储蓄账户中注入的保险金不足以用来支付未来医疗技术进步 带来的费用增长. (二)改革的措施 1.改善制度运行效率的措施和提高制度公平性的措施 一 48— 英美改革起因的差异导致他们采取的改革措施有所不同.(1)英国各届政府都采取了提高运行效率的 措施.在1989年改革中,保守党引入全科医生预算拥有计划(GPfund--holder).一些注册人数较多的 全科医生可以直接从卫生协会获得预算.为他们的患者从医院购买某些特定服务.和其他病人相比,在预 算拥有全科医生处登记注册的病人通常可以得到较快的治疗,而不需要排长队等候,这提高了服务效率. 2000年,工党改革的目标之一也是要提高公立医院的工作效率,主要是缩短病人排队等候的时间.(2)美 国历届政府都在为实现每个公民都有医疗保险做着不懈努力.1994年克林顿政府的医疗保险改革方案规 定在雇主保险制度中,雇主必须为雇员及其家属支付8O的医疗保险费,以便在1998年末达到医疗保险 的全民覆盖.1997年美国政府对医疗照顾计划进行改革,通过重新分配医疗资源避免了HMO的挤奶 油行为(即逆向选择):医疗照顾HMO总是想方设法吸收健康状况好的人群加入,剩下健康状况差的留 在传统的医疗照顾计划中,为此,政府在医疗照顾计划改革中导入医疗照顾+选择政策,采用反映享受者 健康状况的健康风险调整法(Health—basedRiskAdjustmentMetho