药物性肝损伤概要.ppt

药物性肝损伤：是指由于药物或、及其代谢产物引起的肝脏损伤。由于药物的毒性损害或对药物发生过敏反应所致。 是医源性疾病的最主要类型。 由于药物性肝病的临床和病理表现各异，故常被误诊。 * * * * * * * * * * * * * * 药物性肝损伤 在已上市应用的化合性或生物性药物中，有1100种以上的药物具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。 药物导致肝损伤是各种肝病少见但并非罕见的病因，很多药物有潜在的肝毒性但难以预测。 900种以上的药物明确可以导致药物性肝损伤 草药同样可以导致严重的药物性肝损伤 引起肝损伤的药物分类 抗结核药32.7%中草药23.4%抗肿瘤药 10.9%解热镇痛药9.0%抗霉菌药6.3%抗生素 6.1%心血管药3.0%激素类药 2.6%抗病毒药1.5 %内分泌药1.3%其他 3.3% 药物名称 发生频率 主要病变 毒性机制 潜伏期 对乙酰氨基酚 剂量相关 坏死 直接毒作用 1～3天 阿司匹林 剂量相关 坏死（局灶） 直接毒作用 数周 ? 双氯芬酸 少见 坏死 免疫易感性 数周~数月 布洛芬 罕见 坏死 免疫易感性 1～5周 萘普生 罕见 坏死 ？ 1～5周 镇痛和非甾体类抗炎药肝毒性 对乙酰氨基酚-通常1g以下不发生肝损； ＞5g肝损发生率很小； ＞10g引起肝功能衰竭； VOD 硫唑嘌呤，白消安，卡莫司汀，顺铂，环磷酰胺， 阿糖胞,达卡巴嗪，放射菌素D，柔红霉素，阿霉素，氟尿嘧啶， Johns Hopkins肿瘤中心报告因化疗而进行骨髓移植者235例，22%肝静脉闭塞疾病，其中47%致死，占这组患者死亡原因的第3位 利妥昔单抗对HBV的影响 2001 ,Dervite等报道了 1例出现抗HBS（+）患者的HBV再激活，陆续有rituximab用药后HBV再活化、肝衰竭、死亡的报道 2004.10 美国FDA 向全球发出用药警告。 抗肿瘤药物肝毒性 引起肝损的常见中药 菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、苦楝、艾叶、天花粉、斑蝥、合欢皮、铅丹、葛根素、黄药子、地榆、毛冬青、桑寄生、麻黄、黄芪、柴胡、独活等 壮骨关节丸、大小柴胡汤、复方青黛丸、牛黄解毒片、克银丸、白癜风胶囊、昆明山海棠片、肠清茶等 引起VOD药物-菊科的千里光属、泽兰属、 菊三七属和蜂斗菜属； 紫草科的所有属； 豆科的猪屎豆属和野百合属； 兰科的羊耳蒜属； 机制 药物性肝损伤的分类 （国际共识会议意见，1990） 肝损伤：ALT或CB2×ULN； 或AST、ALP、TB联合升高，其中至少一项2×ULN 肝细胞性：ALT2×ULN;或ALT/ALP≥5 胆汁淤积性：ALP2×ULN；ALT/ALP≤2 混合性：ALT和ALP均≥2×ULN；2ALT/ALP5 药物性肝病临床分类 急性、亚急性 慢性 其它 肝细胞性损伤 胆汁淤积性损伤 单纯性 炎症性 混合性损伤 慢性肝实质损伤 慢性肝炎 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型 脂肪变性 血管病变 肝静脉血栓 静脉闭塞性疾病 紫癜性肝病 Hy’s 定律 药物诱发的肝细胞性黄疸是一种严重的病变，死亡率是10%～50%。 其血清生化检测征象是用药后血清ALT水平高于正常值上限3倍和总胆红素高于正常上限2倍，而血清碱性磷酸酶正常。 美国FDA按此定律监测判定药物肝毒性(药物警戒定律)。 Hyman Zimmerman 1917-1999 HVOD CT表现 CT对HVOD诊断有重要意义 平扫：肝大、密度降低，严重者呈“地图状”并有中大量腹水 增强动脉期：肝动脉呈代偿改变，血管增粗、扭曲，肝脏可有轻度的不均匀强化 门静脉期：见地图状”改变：肝静脉显示不清，下腔静脉肝段明显变扁，下腔静脉门静脉周围“晕征”或“轨道征” 延迟期：肝内仍可有斑片、“地图状”的低密度区存在 * 病理组织学 部分中央静脉阻塞 药物与肝损因果关系的确立 1990年Benichous的标准； 1993年Danan的量化评分表； 1997年Maria的临床诊断量表（clinical diagnostic scale，CDS）； 2006年中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组急性药物性肝损伤临床诊治建议。 1990年Benichous的标准 初次用药后出现肝损伤的潜伏期在5～90d内（提示），停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15d，出现胆