药理学-抗心绞痛药概要.pptVIP

注意事项： ①心绞痛伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞者，禁用β-受体阻滞剂； ②支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿者，慎或禁用； ③避免突然停药诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常。 ④血脂异常慎用 三、钙通道阻滞药 常用的钙通道阻滞药 硝苯地平(nifedipine，心痛定) 维拉帕米（verapamil） 地尔硫卓（diltiazem） 哌克昔林（perhexiline） 普尼拉明（prenylamine） 是70年代以来防治心绞痛的另一类一线药物，可单独应用，也可与硝酸酯类或β受体阻断药合用。 26章 抗心绞痛药chapter26 Antianginal pectoris 一、概 念 心绞痛(angina pectoris)：是缺血性心肌病的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。 典型表现：发作时胸骨后部压榨样疼痛，并向心前区或左上肢放射。 最常见的原因：冠状动脉粥样硬化，临床90％以上与此有关，又称冠心病，也叫缺血性心脏病。相对缺血缺氧亦可引起。 疼痛的原因：心肌缺氧造成代谢产物堆积于心肌组织，刺激心肌自主神经传入纤维末梢而引起。 劳力性（angina pectoris of effort) 初发型：病程在1个月以内 稳定型：病情稳定，且病程1各月以上 恶化型：有心绞痛史，近1月内突然出现频繁、持续久、疼痛重的心绞痛，可发展为心梗 二、心绞痛临床分类 劳累、情绪激动或其他使心肌耗氧量增加等因素诱发；经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。主要由冠状动脉粥样硬化引起。 自发性（spontaneous angina pectoris） 卧位型：卧位、安静状态下引起心绞痛发作 中间综合症：胸痛介于心绞痛和心梗之间， 梗塞后综合症：急性心梗一个月后又反复发作心绞痛， 变异性心绞痛 混合性 （mixed angina pectoris） 其特点为在心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发生。原因为冠状动脉器质性狭窄。 胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。 二、心绞痛临床分类 临床常用分类 稳定型： 不稳定型： 变异型： 三、病理改变 1、正常解剖结构及功能特点 冠状动脉起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。 正常情况下，它对血液的阻力很小。从心外膜进入心壁的血管，一类呈丛状分散支配心室壁的外、中层心肌（丛支）；一类垂直进入室壁直达心内膜下(穿支)，直径几乎不减，并在心内膜下与其它穿支构成弓状网络，然后再分出微动脉和毛细血管。丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。 冠状动脉在心肌内行走，显然会受制于心肌收缩挤压的影响。心脏收缩时，血液不易通过，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流，这是冠状动脉供血的特点。 左旋支 Left circumflex artery 右冠状动脉 Right coronoary artery 左前降支 Left anterior descending artery 三、病理改变 2、冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄，造成供应心肌的血流不足，即心肌缺血。心肌缺血缺氧是导致心绞痛的主要原因。不稳定性心绞痛与粥样硬化迅速发展，斑块破裂+痉挛+血栓形成+血小板激活有关。 四、病理生理机制 动静脉 氧分压差 心肌 收缩力 心率 心室壁 肌张力 左心室 压力 心室容积 心肌组织血 流分布状态 冠脉血流 主动脉 压力 冠状血管 阻力 心肌耗氧 心肌供氧 心绞痛 心肌耗氧量的估算方法 三项乘积法： 收缩压×心率×左心室射血时间 二项乘积法： 收缩压×心率 抗心绞痛药的治疗基础 1、 增加冠状动脉(缺血区心肌的)供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 2、 降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。 3、 抗血小板聚集和血栓形成。 五、临床常用药物 按作用机制分为三类： 硝酸酯类 β受体阻断药 钙通道阻滞药 第一节 硝酸酯类(nitrate esters) 硝酸酯类包括 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） 硝酸甘油 nitroglycerin 【化学结构】硝酸多元酯，1846年合成，1879年用于治疗心绞痛 。 【体内过程】 口服：首过效应明显，生物利用度仅为 8%； 舌下含服：避免“首关效应”，生物利用度80%，1～2分钟起效,持续20-30分。 皮肤吸收：避免“首关效应”（2%硝酸甘油软膏或贴膜剂），维持时间长，可预防发作。 肝脏代谢，代谢物与葡