输血病历书写规范教学幻灯片讲义.pptVIP

附件三 手术及创伤输血指南 一. 悬浮少白细胞红细胞 　　用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 　　1． 血红蛋白＞100g/L，可以不输。 　　2． 血红蛋白＜70g/L，应考虑输。 　　3． 血红蛋白在70~100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。 二、 血小板 　　用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 　　1． 血小板计数＞100×109/L，可以不输。 　　2． 血小板计数＜50×109/L，应考虑输。 　　3． 血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 　　4． 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 三、 新鲜冰冻血浆（FFP） 用于凝血因子缺乏的患者。 　　1． PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 　　2． 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 　　3． 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 　　4． 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg） 其中,需要特别指出的是:目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象.血浆的临床适应症非常窄,只适应于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况.因此,临床医生在申请血浆时,应根据不同的病情加以区分,例如:Ⅷ 因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用 等时应特别标明需要FFP(新鲜冰冻血浆),这点也应引起输血科的重视. 但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生 往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的. 还应特别强调的是:输注血浆前,必须查查凝血 功能,如凝血功能异常,就是最好的输注血浆适应症. 2.病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致,否则有可能引起纠纷. 3.病程记录中血液制品剂量的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品剂量一致. 4.输血过程中至少观察二次,并在病程记录中有描述. 5.输血过程中如果出现输血反应,应严格按照输血反应处理原则执行,病程记录中详细描述处置措施. 目前,我院大部分科室输血病历单独另段书写,非常规范明了. 三、输血申请 （15分）： 严格执行输血申请分级管理制度和输血申请审核制度，输血申请单按制度规定必须由上级医师核准签名； 术前大量备血（超过8U去白红细胞）必须履行报批手续；紧急大量用血（24小时内超过8U去白红细胞）者必须在48小时内履行报批手续 输血申请单字迹清晰、内容齐全，用血时间明确，申请血液制品名称准确 无上级医师签名--5分/次 未按规定时间执行--2分/次 在输血申请单(记录单)中模仿他人或替他人签名--乙级病历扣10分 字迹潦草难以辨认，无法辨认--2分/处 四.辅助检查(10分): 1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，不得漏项，字迹清楚。 2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六项、HIV抗体、梅毒抗体,HCV抗体检查化验结果（急症患者输血前抽取血液备查）。择期手术或输血浆前需加做凝血常规。 输血病历书写检查标准 3.需要引起重视的问题：血清常规报告时间和标本采集时间晚于输血时间，如何处理：为避免引起纠纷，在抽取血标本时应在输血治疗知情同意书上标注“急查，结果未回”字样，并让患者或家属签名。 检查缺陷内容: 缺输血前相关检查结果或输血前检查结果有缺项----乙级病历,扣10分 五.知情同意书(10分): 1.按规定填写输血(或血液制品)治疗知情同意书,住院过程中多次输血的每次输血前必须重新签署输血治疗同意书。 2.我院的电子病历中有知情书版本：本次住院期间如需多次输血不必再签署知情书。 输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的知情同意书 ---乙级病历,扣10分. 签署的输血治疗知情同意书中的用血量应大于或等于实际用血量,否则,应再次签署一份. 输血病历书写检查标准 输血治疗知情同意书填写完整,不得有空项.如输血前各项检验报告未回的,应标明” 急查,结果未回”,待结果回来后再完整填写. 输血(血液制品)知情同意书内容: 患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、输血(血液制品)指征、拟输血成分(血液制品名称)、输血(血液制品)前有关检查结果、输血(血液制品)风险及可能产生的不良后果、医生签名、患者或其代理人签名、日期.---有缺项,扣1分 输血病历书写检查标准 六.护理文书:(15分) 1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损和