第三节：医院档案管理1.pptVIP

第三节 医院病案管理 概念 病案是医务人员在对患者惊醒问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析、整理后归档的记录，他是医院医疗业务信息的主要载体，是医院医疗、教学、科研的基础资料，是医学科学的原始档案材料 病案管理的发展 美国于1928年即成立了病案协会 1952年在英国伦敦召开了第一次国际病案代表大会 1968年在瑞典斯德哥尔摩召开的第六次国际病案代表大会上正式成立了国际病案组织联合会（International Federadion of Health Records Organizations,IFHRD） 病案管理的意义 医疗方面 病案是临床实践的原始记录，他真实记录了诊疗过程中病人所有资料，是业务人员诊断、治疗和护理病人的重要依据 教学方面 病案系统记录了病人疾病的发生、发展和预后的全过程，是案例教学的重要教材，尤其是典型病例和某种疑难病例或罕见病例更是难得的实用教材 科研方面 病案资料的积累可以提高临床经验总结和科研结论的准确性，促进医学科学的发展。 管理方面 对病案分析和统计处理可以为医院管理者提供大量关于医疗质量、技术水平、服务态度和工作效率等方面的信息，管理人员可以据此制定出正确的管理措施。 预防方面 大量病案资料的积累、统计和分析，可为社会停工疾病分布和死因归类的演变处资料，市疾病预防、妇幼保健、计划生育等工作的重要参考依据。 历史价值 医院积累和保存的病案，都客观真实的记录了该医院在医学技术、医疗质量、人才培养和管理方面的发展史，特别是在医学科学技术方面的重大突破，是科技档案和国家档案的组成部分。 法律方面 由于病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，在处理医疗纠纷、医疗事故等案件时是重要的法律证据。 医疗保险 医疗保险公司在对医疗服务进行补偿时，要对医院医疗服务的合理性进行评价，其主要手段是病案进行回顾性的调查 病案管理的任务 病案集中 及时收取全院病人的病案，同时，检验病案内容的完整性和书写格式的规范性 整理归档 负责病例的整理、编目、索引、登记、装订、归档和上架。 保管供应 负责病案存贮的安全和必威体育官网网址，并保证其完好，负责病案的供应和及时回收 统计分析 为医院统计人员提供病例的基本统计资料，并进行统计分析 制定规章制度 制定有关并按管理的各项规章制度，并监督执行。 病案组织管理的特点 病案组织管理工作于病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈出来的病案质量就越高，如果没有科学的管理方法是是实现不了这些要求的。只有良好的组织管理，才能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复，周而复始的良性循环。 病案组织管理的任务 负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案资料的统一管理，如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、贮存、分类、编目、随访、计算机应用和有关统计工作等；检查病案质量；组织开展新技术应用；研究病案管理的新方法。 病案的形成 1、病案的建立 门诊病案的建立 住院病案的建立 2、病案的书写 首页 住院病案的首页的姓名、年龄等由住院书填写，入院后由住院处医生审查并校准，其余各项由住院处医生在病人出院时填写，由主治医师和主任审阅签名 住院病历：住院病历要注意以下几个方面。主诉：是病人诉说的症状，要求文字简洁。现病史：要求详细记录病人的主要症状特点和演变过程。体检记录：要全面系统，注意记录和鉴别诊断有关的阴性特征。诊断：要完整、主次分明，按疾病的主次排列 病程记录：病程记录包括首次病程记录和其后的病情变化记录以及手术前后病程记录。一般病人每天记录一次，危重病人应随时记录。其次病程记录：应包括值班医生的接诊记录、诊断依据、和初步诊断处理意见，当天的病情变化。以后病程记录：应包括病人的症状、体征的演变，检验和检查记录、查房讨论、会诊意见、诊疗措施。主管医生的分析预测、病人的要求等。交班小结：医生交接班时应在病程记录中写交班小结，包括前一段时间的诊疗过程、目前诊断、存在的问题和注意事项。专科记录：病人转科时要写明转科的目的和当前的诊断。会诊记录：应包括会诊的目的、要求、会诊医生对病史特征的补充、进一步的检查和诊治意见。死亡记录：应记录死亡前的病情变化、抢救措施和死亡时间，最后诊断和死亡原因 出院记录：应在病人出院后48小时内完成，主要记录出入日期，简单病史，入院后的主要检查结果，诊断和治疗措施，治疗效果，疾病的转归，出院后注意的事项，复诊的时间等。 3、病案的收集 即要建立严格的规章制度，在病案的形成过