[医学]脊髓-.pptVIP

* * * 患者张建伟，男，43岁 现病史：患者8年前无明显诱因出现右手萎缩，并进行性加重，且出现有右手无力，未予重视，20天前，患者突然出现右手麻木，感觉减退，就诊当地医院查头颅MRI示：脊髓空洞症。对症治疗效果不佳，为进一步治疗07-14入住我院，外院颈椎平扫示：考虑小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞症。初步诊断：脊髓空洞症。 既往无高血压、糖尿病等疾病，无外伤手术史，无食物药物过敏史 入院查体：T36.4℃ P78次/分 R20次/分 BP120/80mmhg，神志清醒，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射存在，右侧听力下降，胸椎稍向右侧弯，右上肢肢体远端肌萎缩且肌力四级，余肢体肌力5级 。 07-19在全麻下行开颅后颅凹减压+下疝小脑扁桃体切除术，全麻清醒后安返病房。查体：神志嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反应灵敏，头部两处红色压痕，面积均为大小2*4cm，右侧手指不能伸直，肢体麻木感较术前减轻，术中留置皮下和股静脉置管以及尿管各一根，遵医嘱予脱水、止血、消炎、营养支持治疗。 07-21拔除皮下引流管，07-19拔除股静脉，07-25拔除尿管，07-26留置蛛网膜下腔引流管 07-21拔除皮下引流管，07-19拔除股静脉，07-25拔除尿管，07-26留置蛛网膜下腔引流管 术前 术后 自理 95 20 疼痛 0 1 压疮 23 18 跌倒 0 35 DVT 3 11 导管 —— 10 术前 1.废用综合症 术后 1.潜在并发症：颅内出血 2.潜在并发症：感染 3.有皮肤完整性受损的危险 4.潜在并发症：电解质紊乱 5.营养失调：低于机体需要量 6.体温过高 7.便秘 术前 07-14 废用综合症 护理目标 患者能够完成基本生活的自我照顾 护理措施 （1）向病人和家属讲解废用综合症的不良后果，讲解锻炼的目的、方法及重要性。 （2）指导并协助患者进行患肢的功能锻炼，早期协助患者进行患肢肌肉向心性按摩及各关节伸屈锻炼，以改善组织的血液循环，以不产生疲劳为准，逐渐增加活动量。 （3）将生活用品摆放在健侧肢体旁，如水杯、抽纸等。 （4）鼓励患者用患肢做在肌力能力范围内的自理活动，如刷牙，增强病人战胜疾病的信心。 评价：07-18 患者可以完成基本自理活动 术后07-19 1.潜在并发症 颅内出血 护理目标 患者未出现颅内出血症状或出现颅内出血症状时能够及时发现与处理 护理措施： （1）巡视病人qh,观察病人意识、瞳孔、肢体活动及生命体征的变化，特别是呼吸的变化，以及有无头痛、恶心、呕吐等情况，呕吐时头侧卧位，防止误吸 （2）观察刀口敷料有无渗血渗液，引流液量、颜色、性质有无异常 （3）保持呼吸道通畅，鼻塞吸氧2L/min。 （4）遵医嘱予NS10ml+矛头2单位iv，qd,NS250+二乙酰氨乙酸乙二胺0.6g静滴qd。 （5）遵医嘱予按时应用脱水药和抗癫痫药。 （6）提供安静舒适的环境，嘱病人绝对卧床休息，术后6h，待患者清醒后，抬高床头15-30o，予轴线翻身，动作轻柔。 （7）进食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，便秘时可使用缓泻剂和润滑剂。避免用力咳嗽、屏气等引起颅内压增高的因素。 评 评价：07-19 患者未发生颅内出血 07-22 患者未发生颅内出血 07-29 患者未发生颅内出血 07-19 2.潜在并发症：感染 护理目标：患者住院期间不发生感染，或出现感染征象时能及时发现并处理 护理措施： （1）保持刀口敷料清洁干燥，及时更换渗湿的敷料，密切关注引流液的颜色、性质和量 （2）引流瓶高度与头部创腔保持一致，搬运时夹闭，防止逆流。 （3）每日及时倾倒引流，严格无菌操作。 （4）予翻身排背q2h，指导有效咳嗽咳痰。 （5）给予病人会阴护理Bid，夹闭尿管训练膀胱功能，及早拔管。 （6）观察深静脉置管处有无红肿炎症，按照静疗常规护理。 （7）遵医嘱予NS250ml+五水头孢2.0g静滴q12h和NS250ml+兰苏60mg静滴qd。 （8）鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，忌辛辣、刺激性食物。每日至少饮水2000ml，鼓励病人进食前后漱口，注意口腔卫生。 （9）保持病室内空气清新，温湿度适宜，开窗通风2次/天，30min/次，避免过多的人员走动。 （10）07-26协助医生留置蛛网膜下腔引流管，遵医嘱予NS250ml+万古1000mg静滴bid。 评价：07-20 查血常规示：WBC 14.8*10^9/L，T最高38.1℃ 07-26查脑脊液示：葡萄糖1.29mml/L，蛋白2.3g/L，查血常规示：WBC 9.9*10^9/L， T最高39.