慢性疼痛治疗演示幻灯片.pptVIP

镇痛辅助药物 1.三环类抗抑郁药 — 抗抑郁药，用于糖尿病神经痛，疱疹后神经痛，头痛，腰背痛，关节痛。 — 可分为三环抗抑郁药（TCAD）、选择性血清素摄取抑制药（SSRI）、血清素-去甲肾上腺素摄取抑制药（SNRI）、单胺氧化酶抑制药（MAOI）。 — 止痛作用与抗抑郁效应有关，抑郁患者以及抑郁超前或与慢性疼痛同时发生者用TCAD和MAOI，效果较好。 — 与抗抑郁分离的止痛作用：在某些慢性痛，抗抑郁药的止痛作用不为抗抑郁效应中介，止痛效应快于抗抑郁效应，无抑郁者疼痛也可改善。 — 神经递质效应：TCAD和MAOI增加突触水平的多巴胺、正肾上腺素和血清素浓度，也可改变脊髓的单胺类物质的调控，如P物质、GABA、甲状腺素释放激素。 — TCAD的止痛性能还依赖于中枢血清素和阿片机制的相互关系，TCAD、SSRI、MAOI增加阿片受体止痛作用。 — 止痛作用与镇静、抗焦虑、肌松、恢复睡眠有关，但抗焦虑药安定效果不及TCAD。 — TCAD副作用：抗胆碱能自主神经作用（口干、视觉适应减低、水肿、尿潴留、肠麻痹等），心血管和中枢神经紊乱（直立性低血压、心律失常、意识消失），过敏和高敏反应，药物相互作用，撤药反应，体重增加。 -为减低抗抑郁药副作用，开始用亚临床剂量，然后逐步加量，即“Start low，go slow”。 2.抗焦虑药 安定、舒乐安定、氯羟安定等苯甲二氮卓类药与大脑边缘系统内BZ受体结合，开放氯离子通道，激动GABA受体，发挥镇静、催眠、抗焦虑、肌松、抗惊厥作用。 -依剂量不同，其作用依次表现为抗焦虑—遗忘—镇静—催眠。 3.局麻药、膜稳定药和抗心律失常药 利多卡因，美西律（慢心律），钙离子拮抗剂，卡巴喷定（3600mg/d或更大剂量），卡马西平等对慢性疼痛合并电击样痛有戏剧性效果。 -5%利多卡因贴剂（lidoderm）提供局部良好止痛达12小时，几无全身作用或副作用，用于带状疱疹和神经痛。 4.氯胺酮 — 作用机制包括：与NMDA受体非竞争性结合，阿片受体作用，烟碱和毒蕈碱作用。 — 神经和软组织损伤引起的慢性痛，可导致中枢神经敏化，部分原因是通过兴奋性氨基酸受体激动所致，现在仅有的4种NADA受体拮抗药为氯胺酮、金刚烷胺、右旋甲氧甲基吗啡喃、memantine以及三种阿片类药美散酮、dextropropoxyphene和ketobemidone。 慢 性 疼 痛 治 疗 南京军区总医院 徐建国 教 授 南京大学医学院 疼痛治疗的现代观念 *疼痛是一种疾病 *疼痛永远是恶性的，需要治疗 *疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常 伴有内分泌、代谢、免疫和精神—心理改变 *慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治 疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等 * WHO三阶梯原则不适于慢性疼痛治疗，NSAIDs药物长 期应用伴有数以千计的死亡，危险性常被低估，而恐阿 片症是慢性疼痛治疗不充分的主要原因。 * 阿片类药物在伤害性疼痛和神经源性疼痛都有良好效应， 在慢性癌痛和非癌痛同样有效。 * 未来的给药趋势是更靶向（如基因治疗、受体水平的止 痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等） * 新的药物是指作用于传导和调整疼痛过程的药 物，如：β 内啡肽抑制药，胆囊收缩肽抑制药， 作用于μ 受体亚分类，作用于NMDA受体，作 用于α2受体药物。 * 不同的给药途径可减低药物副作用，增加病人顺 应能力，有些方法能提供一次长时间速率控制给 药。包括口服、经直肠、经皮、经粘膜、植入、 吸入给药等方法。 * 多模式或平衡止痛可从全方位阻滞伤害性刺激 传导，减少单一药物剂量，减轻副作用，并较 少产生耐受性。 慢性疼痛和持续性疼痛 持续性疼痛是指中度到重度，在特定情况下不能自行缓解的疼痛，可能伴有抑郁、焦虑等改变，如不及时治疗，持续6个月以上，即成为慢性疼痛。 慢性疼痛治疗原则： — 慢性疼痛：生活质量降低，躯体功能 障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至 自杀企图。 — 治疗目的：减轻疼痛，改善功能。 — 阿片类药物用于非阿片药物不能控 制的疼痛。现在主张，中到重度疼痛 的早期也可用阿片药。 — 阿片类药物的受体激动效应和亲和力 不同，μ受体与疼痛最相关，没有封 顶作用，但也中介某些副作用。 — 慢性疼痛病人虽可发生阿片耐受，但 极少发生阿片成瘾现象。 慢性疼痛的最常见原因： 背痛、颈