慢性稳定性心绞痛诊断和治疗演示幻灯片.ppt

一、改善预后的药物 4.调脂治疗: TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C 他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，降低心血管事件,延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等作用 冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60 mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者目标为LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl) 为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)lOmg/d 高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸 严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标 一、改善预后的药物 5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 多项研究显示，ACEI能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件相对危险性降低20-22％ 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI 所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小 (二)减轻症状、改善缺血的药物 1、β受体阻滞剂 β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量 用药后要求静息心率降至55－60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min (二)减轻症状、改善缺血的药物 2.硝酸酯类 硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状 常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛 长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗 每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生 (二)减轻症状、改善缺血的药物 3.钙拮抗剂 在缓解心绞痛症状方面β受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效，而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面β受体阻滞剂和钙拮抗剂相当 二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有效，非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强 对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物 (二)减轻症状、改善缺血的药物 4.其他治疗药物 1)代谢性药物 曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛 2)尼可地尔 尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服 慢性稳定性心绞痛诊断和治疗 南昌大学一附院 王梦洪 心血管疾病死亡位居首位 17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的1/3，排名第一位 80％分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万 每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人 动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现 一过性缺血性发作 心绞痛: 稳定型 不稳定型 缺血性卒中 心肌梗死 外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6. 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者 心绞痛发生在: 冠心病(至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者) 瓣膜病(尤其主动脉瓣病变) 肥厚型心肌病 未控制的高血压 甲状腺功能亢进 严重贫血 冠状动脉痉挛 内皮功能障碍 I级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 II级 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限 III级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛 IV级 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南 诊断和危险分层的评价 一、病史及体格检查 1.病史: 胸痛 ①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限 ②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，胸部不适 ③持续