病例书写常见问题PPT.pptx

病例书写常见问题 周口烧伤医院普外科 郭好义一、病历的组成主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断及修正诊断、首次病程记录、病程记录、知情谈话、病程小结、上级医师查房（24h内完成）、初步诊断、病情辅助检查记录、术前知情谈话、诊断依据、手术记录、有创操作记录、鉴别诊断、会诊记录、特殊检查、诊疗计划、出院、死亡记录、输血同意书。二、病历书写的重要性 病历的书写是一个医务人员在对病人诊治过程中经常性工作，病历书写质量的好坏，不仅仅反应一个医生的管理病人水平、技术水平，以及操作动手的能力，而且体现出临床医生责任心和敬业精神。三、病历书写的要求1、病历书写中坚持客观、真实、准确、公正、及时、完整；2、用蓝黑水笔或碳素墨水书写；3、字迹清楚、语言通顺、特点准确；4、入院、再次入院记录在入院后24h内完成；5、24h入、出院记录，在出院后24h内完成；6、24h入院死亡记录在病人死亡后24h内完成。四、入院病历现病史的书写 现病史是病历中的主体部分，它记述着疾病的全过程，从起病到就诊、疾病的发生、发展、演变过程及诊断治疗情况结果的综合，所以说现病史是病历记录的核心部分，也是发生错误最多的部分，尤其临床医生经验不足时，在病史采集、集中、分析记录、描述，抓不住重点，纠轻逼重，该详细描述部分一笔带过，不重要的部分反复描述，病史描述过于简单，没内容可写。五、现病史书写过程应注意的地方1、现病史与主诉的内容要相互一致，紧贴主题，在疾病描述时对发病原因，致使发病的诱因，加重的诱因、病史、发生、发展变化过程，重点要突出，而且层次要清楚，概念性东西要明确，保持主诉与现病史在时限上要一致；2、描述时内容要全面，内容完整，有系统性；现病史主要内容、发病情况、表现的主要症状，发病的特点及发展变化情况、伴随的症状，以及发病后诊断治疗经过、结果、病人的精神状况、饮食、睡眠、一般状况、大小便及体重变化及鉴别诊断的阳性和阴性体征，书写时不能遗漏，逻辑性强，用词得当，不能含糊不清、不能漏项缺项。现病史书写过程应注意的地方5、书写时要用医学术语，要用国内、国际上统一的名词、药名、诊疗技术名称及度量单位；6、引用其它医院的诊断结果、治疗及所用药物时，如无明确的检验报告及病历，仅根据患者及家属所诉提供的内容，应加双引号以示区别。 病例分析主诉：双膝疼痛5年。现病史：5年前患者无明显诱因出现双膝关节疼痛，蹲站困难，行走不便，行动困难，上下楼梯时疼痛明显，劳累时加重，休息后减轻，行走不远，约500米，疼痛明显；5年来出现双膝关节逐渐加重，左侧较重，逐渐呈“O”型腿样改变，疼痛严重时，在当地给予烤电、理疗及口服止痛药（具体名称、剂量及时间不详）等对症治疗，症状减轻，未正规治疗。今为进一步治疗来我院，门诊以“双膝骨关节病”为诊断收入我科；患病以来，睡眠尚可，饮食及大小便正常，体重无明显减轻。 病例分析专科检查头颅无畸形，双膝呈“O”型腿样改变，双侧膝关节稍外翻。双侧膝关节间距约10cm；约血海穴外，内外侧副韧带及双膝眼穴等处压痛明显，下肢屈曲时足跟距臀部约15cm，下肢伸直时，腘窝距床面约2cm，膝关节伸屈受限，伸曲时伴关节疼痛，皮肤感觉可，蹲站困难。辅助检查无初步诊断：1、双膝骨关节病 2、高血压 XX XX 病例分析从以上病历可以看出：1、主诉方面：主诉应该就发病症状、体征、时间不超过20个字能导出第一诊断。该病例主诉内容里缺乏发病以来的症状，未引出第一诊断。2、现病史书写时未写明发病诱因，仅引用5年来无明显诱因出现膝关节疼痛，不符合该类疾病的实际情况，患者不可能一开始发生疼痛就出现关节变形、增大，这需要一个漫长的、反复发作的病史；该病例所述一直到出现膝关节变形、膝关节功能障碍未进行过治疗；任何疾病发生、发展都有病因，只是对病情不够重视，或管床医师收集病史过于简单或者业务不熟，不明白收集哪方面的相关资料，忽略了相关的阳性及阴性体征。 病例分析比如：收集病史时，一种是因创伤后没有得到系统正规的诊治，引起了关节慢性损伤，膝关节软骨以骨化变性、增生为病理改变，可以发生在任何部位，有外伤史，有异常的走路姿势，关节负重不平衡。该病例可能就是创伤性关节炎、外伤性关节炎。另一种情况由于受潮、受凉史，反复膝关节及全身其它各关节均有疼痛发作病史，常和天气变化有关，有喜热怕冷的习惯，遇热、气温升高疼痛减轻，气温下降、阴天疼痛加重，致使关节疼痛、肿胀、变形、关节僵硬。关节活动有影响，常为休息痛，活动后症状改善，活动过重症状加重，晨起关节僵硬；走路姿势不正造成骨质韧带、滑膜关节半月板发生退行性改变，是属于风湿性关节炎引发的退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎。 病例分析再一种情况，因体格肥胖，关节变形，关节先天性发育异常等诸多因素造成了走路姿势不正，步态不稳，关节负重面积不平衡