[临床医学]外科新理念：损伤控制性手术.ppt

外科新理念： 损伤控制性手术 Damage control surgery 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS） 损伤控制性手术 Damage control operation（DCO） 或称 DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则 本课程内容 在救治严重创伤病人时 改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略 而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情 的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会， 然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。 即：3个阶段原则： 1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏 3 最后进行确定性手术 处理致命性损伤 处理非致命性创伤 Damage control surgery 把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 核心 不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则 DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化 起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间 由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序 雏形 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治 尤其上世纪50～70年代 随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高 使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤 多数学者 10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因 惊奇地发现 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果 Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90% 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、 代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手 术期内死亡率可达90％以上 提出“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念 Rotondo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验 美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道 1993年 DCS理论初步形成 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40% 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可 在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。 Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。 一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运