肝性脑病HepaticEncephalopathy教程.pptVIP

HE的临床分类 A型： （急性肝功能衰竭相关HE）指急性肝功能衰竭2周内，明显肝功能受损，亚急性肝功能衰竭时，HE出现于2-12周 B型： （门静脉-体循环相关HE）。门体分流性脑病，常有诱因，肝功能正常 C型： （肝硬化相关HE）慢性肝病、肝硬化基础，有肝功能不全、门静脉高压和/或门体分流 ☆临床表现 临床表现 昏睡和昏迷 性格改变 行为失常 理解力减退 记忆力减退 计算力减退 定向力障碍 书写障碍 谵妄和狂躁 体 征 扑翼样震颤(flapping tremor) 腱反射亢进 肌张力增高、肌阵挛 锥体束征阳性 分期（分级） 0期（潜伏期）:为轻微肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy）, MHE）：患者虽无症状和体征（性格和行为无异常），病理反射（－），脑电图（－），精细的智力测验和（或）电生理检测发现轻微异常。 1期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常、睡眠改变、昼夜倒错、扑翼样震颤，病理反射（－），脑电图（－） 分期 2期（昏迷前期）：意识错乱、睡眠障碍、行为失常、昼睡夜醒，有幻觉、恐惧、狂躁，扑翼样震颤，病理反射（＋），脑电图（＋） 分期 3期（昏睡期）：昏睡，但可被唤醒，精神错乱、幻觉，扑翼样震颤，病理反射（＋），脑电图（＋） 4期（昏迷期）：神智完全丧失，不能被唤醒。 浅昏迷：对痛有刺激，腱反射和肌张力亢进。 深昏迷：各种反射消失，脑电图（＋） 实验室检查 肝功能异常、黄疸升高、凝血酶原活动度降低、白蛋白下降。 血氨：空腹静脉血氨酶法测定正常值为18～72umol／L，动脉血氨含量为静脉血氨的0．5～2．0倍。急性HE多正常，肝硬化及门体分流HE多增高，血氨水平与病情严重程度之间无确切关系。 采集血氨标本应该注意：止血带压迫时间不可过长，采血时不能紧握拳头，标本需要低温转运，并在2 h内检测。 血浆氨基酸： 正常人 支链氨基酸 ：芳香氨基酸3 门体分流HE 支链氨基酸 ：芳香氨基酸1 脑脊液：压力正常，蛋白增高，细胞数正常，谷氨酰胺和精氨酸增多 。 神经生理学检测 脑电图：是大脑细胞活动时所发出的电活动，反映大脑皮质功能。δ（1－3次/秒）、θ（4－7次/秒）、α（8－13次/秒）、β（14－30次/秒） HE脑电图典型的改变为节律变慢的波型甚至三相波。只有在严重HE患者中才能检测出特征性三相波，对0及1期HE的诊断价值较小，不能作为HE早期诊断的指标。 注意尿毒症、呼吸衰竭、低血糖也有类似脑电图表现。 神经生理学检测 诱发电位：大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位，有视觉诱发电位、听觉诱发电位、躯体诱发电位，用于MHE的诊断,但在不同人、不同时期变化太大，缺乏特异性及敏感性。 临界视觉闪烁频率：早期HE，星形胶质细胞轻度肿胀可改变胶质神经元的信号传导，同时视网膜胶质细胞也有类似表现，用于检测MHE。 神经心理学测试：用于MHE患者 心理智能检测（psychometric test）：目前国际上常用数字连接试验（NCT-A）及数字符号试验（DST）两项测试方法阳性即可诊断轻微型肝性脑病。由于NCT-A及DST受年龄和教育程度的影响，因此，测试结果要参考相应年龄和教育程度的健康对照者的结果进行判断。 搭积木试验 简单的加法或减法 影像学检查 脑CT或MRI： 急性HE：脑水肿；慢性HE：脑萎缩。 磁共振波谱分析：是一种在高磁场强磁共振扫描机上测定活体某些部位代谢物含量的方法。 PET的应用在研究中。 ☆诊断 典型表现： 严重肝病和（或）广泛门体侧支循环分流 HE的诱因 精神紊乱、昏睡或昏迷 扑翼样震颤 明显肝功能损害或血氨增高 典型脑电图改变 排除其他神经精神异常 诊断 不典型表现： MHE:有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础 神经心理学测试：数字连接试验及数字符号试验均（+） ☆鉴别诊断 精神症状为主的HE与精神病 肝性昏迷与以下疾病鉴别诊断 （1）中毒性脑病：酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等。 (2)其他代谢性脑病:糖尿病酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病及韦尼克脑病等。 (3)颅内病变：蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染及癫痫等。 治疗原则 早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键。 应积极筛查和防治MHE。 综合性治疗措施 (1)寻找和去除诱因。 (2)减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。 (3)适当营养支持及维持水电解质平衡。 (4)根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制定个体化的治疗方案。 A型HE：需要颅内压监测及降低颅内压等特殊治疗措施。 以下治疗措施主要针对发生于肝硬化基础上的C型H