病例分析2PPT.ppt

诊 断 学病例分析 延安大学附属医院肿瘤科 胡云峰 病例一 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常规（-），便常规（-） 一、诊断及诊断依据 　　（一）诊断 　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） 　　（二）诊断依据 　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断（5分） 　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 　　2.急性肺脓肿 　　3.肺癌 三、进一步检查（4分） 　　1.X线胸片 　　2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则 　　1.抗感染：抗生素 　　2.对症治疗.辅助化疗 　　 查体：T37.4℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 一、诊断及诊断依据 　　（一） 诊断 　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 　　（二）诊断依据 　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快 　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失 　二、鉴别诊断 　　1.肿瘤性胸腔积液 　　2.心力衰竭致胸腔积液 　　3.低蛋白血症致胸腔积液 　　4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液 　　三、进一步检查 　　1.胸片 　　2.胸部B超胸水定位 　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 　　4.PPD或血清结核抗体测定 　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 四、治疗原则 　　1.病因治疗：抗结核药 　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 病例三 男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月 　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。 查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常 　　辅助检查：Hb 89g/L， WBC 5.6×109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 一、诊断及诊断依据　　（一）诊断 肝癌（原发性，肝细胞性） 　　（二）诊断依据 　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 　　2.乙型肝炎病史 　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 　　4.B 超所见 二、鉴别诊断 　　1.转移性肝癌 　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，