72-河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（临床检验管理 40分）.docVIP

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（临床检验管理 40分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 1、贯彻落实卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，临床实验室设置符合要求，制度健全 （4分） 1 1 1 1 1、按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临床检验项目，临床实验室的设置与医院的等级、临床需求相匹配，开展检验项目与医院规模和核准执业科目相适应 查看实验室设置与核准执业科目是否相符 2、按照集中、统一的原则，根据医院实际建立临床实验室各项规章制度和标准 重点考核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收、管理及处理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养、试剂管理、危险品管理、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、急诊及危急值处理和记录、不良事件登记、投诉处理、教育培训等制度的建立与执行情况 3、认真贯彻执行卫生部《全国临床检验操作规程（第3版）》和HIV检测工作规范，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程 4、依据《河南省实施医疗机构临床实验室管理办法细则》要求，查看临床实验室用房和仪器设备 一个实验室与核准执业科目不相符不得分 无职责、标准或一项制度未建立、未落实均不得分 每缺一项或执行有缺陷各扣0.5分 实验室面积、仪器设备不达标均不得分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（临床检验管理 40分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 2、开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可（4分） 3、临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量 （4分） 2 2 2 2 1、能开展临床血液学、体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学检验，开展项目数超过300项。每年新增检验项目的比率应达到1％以上；开展的项目和检验方法未超出卫生部公布的检验项目目录的项目、方法及物价部门批准的收费标准；不开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验 随机查看项目清单及备案表，核查开展的检验项目数、收费标准是否达到要求；所有开展的检验项目是否超出卫生部公布的检验项目目录 2、对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有关检验工作；检验操作人员须经省级以上专业技术培训并具有“专业技术培训合格证书” 重点核查PCR实验室、HIV初筛实验室和放免实验室技术验收合格证书和批准文件 1、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享; 同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告 核查检验部门设置与检验报告项目是否重复 2、各病区建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序 随机抽查病区标本留取、送检情况；抽查3个病区各一名护士，以提问方式了解如何规范留取标本及注意事项 开展基本常规项目数每减少5％扣1分。有超出卫生部检验项目目录的项目、方法及收费标准每项扣1分，可以倒扣分 未经准入违规开展PCR、HIV检测工作各倒扣5分；检验操作人员一人无“专业技术培训合格证书”扣0.5分 达不到要求不得分 病房留取、送检标本操作技术和程序不规范各扣1分；一名护理人员掌握不准确扣0.5分，扣完为止 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（临床检验管理 40分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 4、临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，并符合医院感染管理和生物安全要求（8分） 1 0.5 1 1 1、建立实验室生物安全管理小组，依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度及安全操作规程，并组织实施。主要包括： —— 实验室内务管理制度 —— 标本采集运送制度 —— 实验室安全防护制度 —— 安全应急处理制度 —— 菌、毒株保管制度 　　 —— 工作人员安全防护制度 —— 废弃物初步处理制度 现场核查病原微生物的标本采集、运送、储存、使用、消毒灭菌规程及处理流程和菌、毒株、培养物的规范管理及制度的执行情况 2、实验室有相关的生物危险警示标志，配置非手触式流动水洗手、干手和手消毒设施，有温控设施，温湿度符合要求 3、实验室须按生物防护级别配置必要的安全设备（二级生物安全柜等）及个人防护用品（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等） 4、实验室生物安全防护到位、记录完整（包括废弃物交接，菌、毒株保管、应急事故处理、持续改进、工作人员生物安全培训、体检等记录）。现场核查并查看相关工作记录 未成立生物安全管理小组或制度不健