骨科大手术发生深静脉血栓的危险因素分析PPT.ppt

* THA术后远端血栓 * TKA术后远端血栓 * 麻醉的选择 全身麻醉？区域麻醉？ Sharrock 大样本研究TKA术后硬外麻醉DVT的发生率与全麻相比显著降低 Williams-Russo 区域麻醉不仅能降低DVT的发生率而且能使患者的快速康复 * 麻醉的选择 低血压硬膜外麻醉（平均血压50-60mmhg） 能降低血栓栓塞性疾病的危险J Arthroplasty. 1999 Jun;14(4):456-63. 脊髓麻醉,蛛网膜下腔麻醉能在关节置换术中防止血栓栓塞性疾病，年龄是危险因子 Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001 Mar;48(3):113-6.  * 区域麻醉 促进下肢血管舒张 增加下肢血流 降低下肢静脉血栓的形成 * 下肢止血带的应用 用与不用止血带? Adlietti: ＴＫＡ时机体处于相对高凝状态，不用止血带时较为明显，运用止血带反而会增加局部的纤溶特性 * 术中DTV预防 手术操作手法 手术时间 伤口的冲洗引流 输血 手术创伤→组织因子释放→激活外源性凝血途径→ 静脉血栓 * 术中DTV预防 股骨髓腔处理 钻孔不要太深 超声髓内压力变化明显 吸尽髓内脂肪 防止脂肪栓子进入静脉血管内 引起脂肪栓塞 Hofmanns 骨髓腔内静脉被它们的骨附着分开 进入相对容易 脉冲冲洗 * 骨水泥 Clark TKR非骨水泥组DTV发病率高于骨水泥组 生物型假体植入→冲击力骨组织床匹配→髓内压增加→髓腔内脂肪组织挤入血窦→诱发凝血过程的活化→高凝血栓形成 骨水泥应用影响DTV发病过程 DTV的发病率↑？ 假体植入前的冲洗非常重要 * 骨科大手术发生深静脉血栓的危险因素分析 孙 永 强 河 南 省 中 医 院 * 概 念 深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT） 指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢静脉，常见于骨科大手术后，是人工全髋关节置换术后的主要并发症之一 * 深静脉血栓发病情况 西方国家：48/10万人口，其中50+%伴有临床症状 肺栓塞（PE）是世界死亡原因的前2-3位，美国每年有10万人因之而死亡 在全部住院病人中，10%的死因是肺栓塞，肺栓塞中90%的死亡原因是深静脉血栓 * 据美国胸科医师协会报道，骨科大手术后 深静脉血栓发生率： 髋关节置换术为42～57％ 膝关节置换术为41～85％ 髋部骨折手术为46～60％ 肺栓塞发生率： 髋关节置换术为0.9～28.0％ 膝关节置换术为1.5～10.0％ 髋部骨折手术为3.0～11.0％ * 肺栓塞产生机理 * 病 因 静脉血栓形成的三大因素：Virchow维柯氏三角理论 血管内 膜损伤 血液高 凝状态 静脉血 流滞缓 单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，破坏血液中凝血和抗凝因子间的平衡，触发瀑布式凝血连锁反应活性增高，才可能引起血栓形成 * 形 成 原 因 血液高凝状态：血液病、某些药物 静脉回流不畅：长期卧床、制动、肿瘤压迫、怀孕 静脉内膜损伤：静脉炎、插管损伤、外伤 * XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原 纤维蛋白 接触性血栓途径 凝 血 瀑 布 VIIa 组织因子 Renne T, et al. JEM. 2005 (202)2: 271-281 Davie EW, et al. Biochemistry. 1991(30)43: 10363-10370 自身凝血途径 APTT PT 凝血酶原酶复合物 X因子酶复合物 * XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统 外源性凝血系统 XIIa 血小板 激活 * 长期卧床 静脉血流滞缓 DVT病因- 高龄 生理退变和器质性疾病 下肢活动减少 术后制动、 麻醉方式 止血带的使用 手术30min * DVT病因- 血管内膜损伤 术中股静脉的扭结和损伤 骨水泥聚合产热的损伤 感染、炎症、梗死 化学性损伤 静脉炎 * 高龄 脑卒中 DVT病因- 血液高凝状态 人工髋关节置换术： 静脉血栓形成史 动脉硬化、 心肺疾病 恶性肿瘤 手术刺激、术中止血带 卧床休息 * 静脉血栓危险因素