脑出血手术风险与预后评估.docVIP

精品论文 参考文献 脑出血手术风险与预后评估 李会忠 林海 黄眉飞（福建中医药大学附属福建省第二人民医院神经外科 福建福州 350003） 【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）09-0358-02 脑出血是神经内、外科常见病，近年来随着人们生活水平、生活方式的变化，脑出血这种疾病的临床特点也有所变化，主要表现在以下几个方面：（1）发病率增高；（2）年轻化倾向；（3）静息中发病增多；（4）合并症复杂；（5）家属的期望值过高等。因此，关于手术指征的把握、预后的推断以及围手术期风险的评估等问题依然常常困扰着神经内/外科医师。以往对于脑出血手术指征及手术方式的探讨主要依据：（1）脑出血的部位；（2）血肿的量；（3）瞳孔变化；（4）意识状态及意识变化情况；（5）患者对手术的耐受能力等，这些方面业内人士已有相对共同的认识，但是，实践中我们发现，仅仅依靠上述指标确定的脑出血的手术指征及方式并不能对患者围手术期的综合表现以及转归进行全面的评估，特别是有一些患者手术很顺利，但术后并发症等严重问题接踵而至，甚至连保持生命指征的稳定都十分困难，投入大量的人力、物力最后还是无法得到理想的结果，对于这样的情况，医生、护士很辛苦、很纠结，患者家属却不理解，并由此可能产生医疗纠纷。近年来，我科针对这种情况进行了一系列的关注和探讨，总结出“脑出血手术风险与预后评分”表，以此使医生对患者病情的认识更加全面，对患者手术风险及预后的评估更有针对性，同时在与患者家属谈话时使之对风险的认识更加具体，以强化医患沟通，加强理解，防患于未然。 脑出血手术风险与预后评分表 本评分表10个评估项目的临床意义如下： 1 年龄 脑出血患者的风险指数随年龄增长逐渐增大，这是因为脑血管硬化及并发症的发生率与年龄成正比，机体应激能力及抵抗力与年龄成反比；但是，年龄轻者发病，尤其是症状重者预后可能更差。 2 肥胖 肥胖指数越高其应激能力、心血管功能的缓冲能力越差，但是低体重者又会比正常体重患者并发症的发生率更高。 3 出血部位 出血部位越接近脑干风险指数越高。 4 血肿形态 血肿的体积与颅腔代偿能力有关，即使体积不大（比如：幕上＜30ml），但只要有环池受压就应认定为高风险状态；深在、散在、不规则者说明其脑血管病变广泛，预后差。 5 术前GCS 格拉斯哥计分（GCS）是一个综合指标，分数越小说明脑功能损伤越重，风险指数就越高。 6 意识变化 重点在于发病后意识障碍的进展表现，发病后意识障碍保持不变者说明脑内血肿基本稳定；而意识障碍进行性加重者，脑内血肿大多也进行性增大；那些发病后意识障碍短期内明显加重者预后极差。 7 血糖 脑出血患者的血糖值由三个主要因素决定：（1）既往是否有糖尿病以及糖尿病的严重程度；（2）胰岛功能及机体细胞对胰岛素的利用能力；（3）中枢（主要是下丘脑—垂体）的调节功能。糖尿病患者由于其多合并有全身血管、神经病变以及抗感染能力降低等情况的存在，并发症本身就多；如果全要靠药物才能控制血糖，则预后不良。 8 血压 脑出血患者的血压值也有三个主要影响因素：（1）既往是否有高血压病以及高血压病的严重程度；（2）受高血压病影响，全身血管硬化程度；（3）心血管运动中枢以及脑血管自动调节功能。高血压患者的脑血管硬化本身就是发生脑出血的解剖学基础，而发病后血压能否得到有效控制，又对病情能否稳定、颅内压能否得到控制和是否会发生再出血产生很大的影响。 9 既往脑血管病史 既往是否有脑血管病史、因脑血管病住院治疗史、是保守治疗后好转还是有脑血管病手术治疗史，这一系列因素使得本次发病的风险指数递增。因此，我们不但要看到本次发病的情况，还要充分了解既往的有关病史，尤其是对于有两次以上脑血管病手术治疗史的患者，说明不但其脑血管功能难以维系，全身血管功能也接近崩溃，预后极差。 10 家族史 这是一项提醒临床医师要注意并且要与患者及其家属谈及的遗传性因素对脑出血患者风险指数影响的因素。家族中有高血压病患者风险指数要高于正常家族，而家族中有糖尿病患者其风险指数要高于有高血压病者；家族中有合并该两种疾病者，风险指数要高于前两者；同代中有脑出血患者比隔代有脑出血患者其风