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胸腔积液的治疗措施 吴秀梅
精品论文 参考文献
胸腔积液的治疗措施 吴秀梅
吴秀梅(黑龙江省大庆油田总医院集团脑血管医院丰收社区卫生服务站 163000) 【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)51-0183-02
1 临床表现
呼吸困难是最常见的症状,可伴有胸痛和咳嗽。积液量少于0.3L时症状多不明显,若超过0.5L,患者渐感胸闷。积液量增多后,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难渐加剧。结核性胸膜炎多见于青年人,常有发热;中年以上患者应警惕肺癌胸膜转移。炎性积液多伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,亦可为脓胸。大量积液时纵隔脏器受压,心悸及呼吸困难更加明显。局部叩诊呈浊音,呼吸音减低。中量以上积液,患侧胸廓饱满,可伴有气管、纵隔向健侧移位。
2 治疗措施
胸腔积液为胸部全身性疾病的一部分,病因治疗尤为重要。漏出液在纠正病因后常可吸收。渗出性胸腔积液的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。
2.1 结核性胸膜炎 多数患者抗结核药物治疗效果满意,少量胸腔积液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺,胸腔穿刺不仅有助于诊断,还可解除肺及心脏、血管受压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状,体温下降,有助于使被压迫的肺迅速复张。
大量胸腔积液者每周抽液2~3次,直至胸腔积液完全吸收。每次抽液量不应超过1000ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。此种由抽胸腔积液后迅速产生的肺复张后肺水肿,表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰,双肺满布浊湿啰音,动脉血氧分压下降,X线显示肺水肿征。应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制入水量,严密监测病情与酸碱平衡。
抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。
一般情况下,抽胸腔积液后,没必要向胸腔内注入药物。糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应,改善毒性症状,加速胸水吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散,故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸腔积液较多者,在抗结核药物治疗的同时,可加用糖皮质激素,通常用泼尼松或泼尼松龙25~30mg/天,分3次口服。
待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸水明显减少时,即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程约4~6周。
2.2 脓胸 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症,同时伴有外观浑浊、具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌,其次为金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌。革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见。厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸,则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中,真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。
急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能。针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物,全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法,反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀便于引流。对有支气管一胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等,应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。此外,一般支持治疗亦相当重要,应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡,必要时可予少量多次输血。
2.3 恶性胸腔积液 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致,是晚期恶性肿瘤常见并发症,如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。鉴于其胸腔积液生长迅速且持续存在,且因大量积液的压迫可引起严重呼吸困难,甚至导致死亡,故需反复胸腔穿刺抽液,但反复抽液可使蛋白丢失太多(1L胸水含蛋白40g),故治疗甚为棘手,效果不理想。为此,正确诊断恶性肿瘤及组织类型,及时进行合理有效的治疗,对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。
全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸腔积??后,胸腔内注入包括多柔比星(阿霉素)、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝
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