胸腔积液的临床治疗 王莹.docVIP

精品论文 参考文献 胸腔积液的临床治疗 王莹 王莹 (辽宁抚顺矿务局总医院老虎台分院 113003) 【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）03-0202-02 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。正常情况下胸腔内有一层很薄的液体(厚2～10mu;m)，在呼吸运动时起润滑作用。腔内的液体并非处于静止状态，健康人每24小时可有0.5～1L的液体形成与吸收，通过呼吸周期中胸膜腔形状和压力变化来维持动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了这种动态平衡，则胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，导致胸腔积液。 1 病因和发生机制 肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液，由于胸腔积液性质不同，将胸腔积液分为渗出性和漏出性，其中以渗出性最常见。 1.1 胸膜毛细血管内静水压增高　缩窄性心包炎、充血性心力衰竭、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻等，产生胸腔漏出液。 1.2 胸膜毛细血管通透性增加　胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等，产生胸腔渗出液。 1.3 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低　肝硬化、低蛋白血症、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生胸腔漏出液。 1.4 壁层胸膜淋巴引流障碍　癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。 1.5损伤　食管破裂、主动脉瘤破裂、胸导管破裂等，产生脓胸、血胸、乳糜胸。 2 临床表现 2.1 症状 呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。呼吸困难与胸廓顺应性下降、纵隔移位和肺容量下降等因素有关。病因不同，其症状有所不同。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、盗汗和胸痛，后者随着积液量的增加而缓解；恶性肿瘤所致胸腔积液常见于中年以上，多无发热，胸部隐痛，伴消瘦及原发肿瘤的症状；心力衰竭所致者有心功能不全的其他表现。症状也和积液量有关，大量胸腔积液可有明显的呼吸困难，严重者可有端坐呼吸和发绀。 2.2 体征 与积液量多少有关。少量积液时可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音等；中等量或大量积液时，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；大量积液时可伴有气管、纵隔向健侧移位。如有胸膜增厚和粘连时，则患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、呼吸运动受限、呼吸音减弱等。 3 诊断 3.1 确定有无胸腔积液 可通过症状、体征、胸部X线检查、超声检查及CT检查等，明确有无胸腔积。 3.2 区别漏出液和渗出液。 3.3 寻找病因 漏出液的常见病因是心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等，可通过上述疾病的特征性临床表现和辅助检查结果进行准确诊断。渗出液最常见的病因是结核性胸膜炎和恶性肿瘤，后者最多见的是支气管肺癌，其次是乳腺癌，此外还有恶性胸膜间皮瘤、由其他部位转移至胸膜的肿瘤。二者的鉴别。 4 治疗 胸腔积液为胸部疾病或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液在纠正病因如低蛋白血症时，多自行吸收。在我国，最常见的渗出性胸腔积液是结核性心包积液。 4.1 一般治疗 包括休息、营养支持和对症治疗。 4.2 穿刺抽液治疗 由于胸腔积液蛋白的含量高，容易引起胸膜粘连，故应尽快抽尽胸腔内积液。每周抽胸腔积液2～3次，首次抽液不超过600ml，以后每次不宜超过1000ml，且要缓慢抽吸，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，易发生复张性肺水肿或循环衰竭。在抽液过程中应密切观察血压、脉搏等情况。 如有胸闷、心悸、面色苍白、出汗、脉搏细数、四肢发凉等“胸膜反应”症状出现时，应立即停止抽液，并使患者平卧。必要时皮下注射0.1％的肾上腺素0.3～0.5ml，同时肌肉注射地塞米松5～l0mg。如发生复张后肺水肿，立即进行相应的抢救。 一般情况下，抽液后不必胸腔内注射抗结核药物。结核性脓胸可用生理盐水或2％碳酸氢钠溶液冲洗脓腔后注入异烟肼400～600mg或链霉素0.5～1g。必要时可注射尿激酶10～20IU，防止胸膜粘连。 4.3 抗结核药物治疗 与活动性肺结核相同，坚持早期、联合、适量、规律及全程的用药原则，一般可采用2S(E)HRZ/4HR或2HSP(E)/10HP(E)方案。 4.4 糖皮质激素 一般不主张常规应用糖皮质激素。当胸腔积液吸收不满