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亞洲抗老化美容醫學醫學會 ASIAN ACADEMY OF ANTI-AGING AESTHETIC MEDICINE 今年開辦牙醫師會員招生,成立牙醫委員會新部門將牙醫系編那為抗老化美容項目故鼓勵敬邀所有牙醫師共同參與 醫師入會申請表 編號：_____________________ 姓名：___________ 性別：____ 生日：____年____月____日 通訊地址：____________________________________________ 聯絡電話：（公）____________________ （宅）____________________ 執業醫院名稱：____________________科別：_______________ （診所）地址：________________________________________ 醫師證書證號：________________頒發日期：___年___月___日 _______科專科醫師證號：_______頒發日期：___年___月___日 _______科專科醫師證號：_______頒發日期：___年___月___日 入 會 介 紹 人：1.______________________（簽名或蓋章） (二名會員介紹) 2.______________________（簽名或蓋章） 註：1.申請表請寄： 亞洲抗老化美容醫學醫學會收 臺北市忠孝東路四段183號10樓之2 2.請附畢業證書、醫師證書、專科證書影本和照片4張 亞洲抗老化美容醫學醫學會 親愛的________醫師： 歡迎您加入亞洲抗老化美容醫學醫學會，隨函附上申請表、、※入會應繳交之證明文件： 1.畢業證書影本 4.基本資料卡(請詳細填寫並貼上照片) 2.醫師證書影本 5.劃撥收據影本 3.專科證書影本 6.照片4張 ※入會應繳納之費用明細： 1.入會費：3,000元 3.證書費：2,000元 ★五年年費:12500元(含入會費,年費及證書費) 2.年 費：2,500元 共計：7,500元整 國際總會地址: RM 706-7 EAST OCEAN CENTRE,98, GRANVILLE ROAD, TSIMSHATSUI EAST, KOWLOON, HONG KONG 香港九龍尖沙咀加連威老道68號東海商業中心706-7室 電話:852-2722-5064 香港秘書:李劍芳 Cathy Lee 匯款銀行(銀行名稱): SHANGHAI COMMERCIAL BANK LTD TSIMSHATSUI EAST BRANCH 銀行地址:G/F HOUSTON CENTRE 63, MODY ROAD, TSIMSHATSUI EAST, KOWLOON, HONG KONG.. Swift code: SCBKHKHHXXX Name of A/C (戶名): ASIAN ACADEMY OF ANTI-AGING AESTHETIC MEDICINE LIMITED Account No.(帳戶): 35328-01472-7 台灣(代收處)匯款帳戶:台灣企銀 忠孝分行 戶 名: 台灣亞洲抗老化美容醫學醫學會 帳 號: 100-12-0635-93 聯 絡 電 話 ：(02)8771-0187 8771-4695 會 址：臺北市忠孝東路四段183號10樓之2 傳 真：(02)5557-5868