2012新病历规范解读PPT.ppt

;监督协调; 2011版上海市病历质量 考核评价标准; 住院病历质控分值分配; 书写要求——评分标准;; 书写要求——评分标准;;病程记录 240分;;病情变化情况 上级医师查房意见 诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 会诊意见 医师讨论分析意见 操作记录 告知的重要事项 重要的辅助检查结果及临床意义 ;主治医师查房;主 任 查 房;入院48小时内无主治医师、 一周内无主任（副）主任首次查房记录;疑难病例讨论; 24小时内未完成各30分 记录有缺陷3分/项 ;阶 段 小 结;抢 救 记 录; 抢救记录书写注意点;; 造影检查;;;死亡病例讨论; 输血病程录;其它特殊记录;;出院记录内容：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等 应当在患者出院后24小时内完成 ;辅助???查 30分;告知委托书需项目齐全 委托人变化需及时变更 患者不具备完全民事行为能力时，患者签名一栏应注明，不应代签名 患者因病无法签字或文盲时，可按指印，并注明何指;知情同意书 45分;缺患者（受委托人）签名 30分/份;医嘱 12分;; 书写评分标准;住 院 病 历 排 列 顺 序;;关于死亡证明单及病危通知单 粘贴位置的建议; ;可喜的进步——原则性错误减少;; ;;入 院 录;首次病程录;三级查房缺乏内在质量 （主任查房缺乏分析讨论）;检查结果缺乏高质量的分析;;;出 院 小 结;;;; 缺乏入院后病情简介 体征记录缺乏针对性 （缺乏请求会诊科的体征记录） 会诊目的不明确 缺上级医师签名 会诊后病程记录未及时记录会诊意见 ;;医 嘱;其他缺陷;措施与细节;真正体现专科水平;三级查房——危重、疑难病例;病 程 记 录;;小结;感谢聆听！