2013ACCAHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南和心血管疾病评估指南PPT.ppt

2013 ACC/AHA控制胆固醇降低心血管疾病的风险指南 内容 降脂指南更新内容 心血管风险评估指南 他汀安全性建议和管理 争议和思考 血脂指南更新内容 不再将LDL-C目标值纳入ASCVD一级和二级预防 降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小 为了实现特定的目标，非他汀药物的过度治疗 他汀治疗的强度取代LDL-C目标值 明确四类人群的一级和二级预防 在可耐受范围内接受最高强度治疗所能达到的水平就是患者治疗的最适目标值 明确谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗 四类获益人群 确诊临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 急性冠脉综合征 心肌梗死病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增） 原发性LDL-C≥190mg/dl（4.9mmol/L） 临床无ASCVD的糖尿病，40~75岁、LDL-C 70~189mg/dl（1.8~4.9mmol/L） 临床无ASCVD或糖尿病，但LDL-C 70~189mg/dL，但其10年ASCVD风险≥7.5%者 应用推荐 年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L患者的一级预防 LDL-C≥4.9mmol/L或甘油三酯（TG）≥5.6 mmol/L的患者需除外继发性高脂血症（I,B） 年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需评估10年ASCVD风险（I,B）无禁忌需启动强效他汀类治疗 不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类治疗，使LDL-C水平至少下降50%（IIa,B） 最大强度的情况下血脂仍无法达标，在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类类降脂药物强化降脂治疗（IIb,C） 应用推荐 1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者的一级预防 年龄在40~75岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的他汀类药物治疗（I,A） 评估10年ASCVD风险≥7.5%时则要增加他汀类药物治疗强度（Ⅱa,B） 而对于年龄＜40岁或＞75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、维持剂量或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（Ⅱa,C） 应用推荐 1.8 mmol/L≤LDL-C≤4.9 mmol/L非糖尿病患者的一级预防 需评估10年ASCVD风险，以指导他汀类药物治疗强度（I,B） 年龄在40~75岁之间，若10年ASCVD风险≥7.5%，需用中到高强度的他汀类药物治疗（I,A） 10年ASCVD风险5%-7.5%，中等强度他汀类即可（IIa,B） 应用推荐 心力衰竭与血液透析患者 对NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级的缺血性收缩性心力衰竭患者及长期血液透析患者，专家组未给出启动或中止他汀类药物治疗的建议 心血管风险评估指南 来源于社区而非高危人群，排除了已有心血管疾病症状和体征 主要针对无ASCVD临床症状或体征、需进行ASCVD一级预防的成人人群 不适用于有ASCVD临床表现而需要二级预防的人群，也不适用于高度选择性的亚组人群 能预测在今后10年内发生首次ASCVD硬终点事件的风险 新型心血管风险评分系统 传统风险评估系统采用查表方法，将血压等几项参数分值简单相加即得到风险积分 建立评估成人长期（≥15年或终生）发生首次心血管事件风险的模型 同时评估冠心病和卒中风险 而采用新公式须填写电子表格，然后通过专用软件计算风险积分 参数：年龄（岁）、性别、种族、总胆固醇水平（mg/dl）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平（mg/dl）、收缩压（mmHg）、是否接受降压治疗、有无糖尿病和目前是否吸烟 心血管风险评估指南 9项较新的风险标志物 如在定量评估风险后不能确立基于风险评估的治疗策略，或可考虑通过评估家族、hs-CRP、CAC积分或ABI来帮助制定治疗决策 ApoB、慢性肾脏病、白蛋白尿或心肺功能在首次ASCVD事件风险评估中有无价值，目前不能确定 不推荐在临床实践中常规测量CIMT 推荐流程 安全性建议 不良反应风险增高因素 存在严重并发症或并存多种疾病（特别肝或肾功能受损） 既往不能耐受他汀类药物或有肌肉损害史 无法解释的谷氨酸转氨酶（ALT）升高＞正常上限的3倍 同时使用影响他汀类药物代谢的其他药物 对于年龄＞75岁的患者，应将强效他汀类药物治疗降低为中效他汀类药物治疗方案 对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者，选择强效他汀类药物治疗时亦应更加谨慎 安全性建议 不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平 既往有他汀类药物不耐受或肌病史或家族史、典型的