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2013.7文件书写 - 副本PPT
护理文件书写;;五、病历书写过程中原则上不允许涂改,非要涂改时应用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,每页文件修改不得超过三处 六、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。例如下午一点要记为13:00 七、护理记录单上和体温单上相同时间的脉率要一致,例如14:00 P80 R20 BP140/80 体温单绘制脉搏时一定是80次/分(如何避免此种情况发生);住院患者首次护理评估单;③其他:对以上评估未涉及内容的补充,如:眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等可能引起跌倒的疾病都要列出。 9、疼痛评估 疼痛者,应具体描述部位及疼痛程度评分。 疼痛程度:一般为1~3轻微痛,4~6分比较痛示为需要用止痛药缓解疼痛了 10、入院介绍,住院需知、环境、经管医护、饮食、安全管理???度都需要告知,告知疾病相关知识可以填患肢抬高制动,卧床休息等 11、第一个其他 ,没有特殊需要告知的就写无 12、第二个其他,填写联系方式 ;体温单填写 ;;;绘制体温单时,要注意:;手术科室护理记录单填写说明;;特别注意;;;;;手术室来接手术病人需要填的单子;手术病人返回病房时;备术病人;; 谢谢 聆听 !
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