2012年医疗质量控制培训PPT.ppt

手 术 分 级 管 理 特殊手术报告及审批制度 12、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴） 13、各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等） 14、各种告知书、各类申请书、同意书等 15、药物执行单 16、责任制护理病历 17、护理病程记录 18、护理记录单 19、住院病案首页 20、上次住院病历及外院病历 （二）时限类 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，许多时间要精确到分。 入院记录、再次、多次入院、转科记录 （患者到达后 24 小时） 出院、死亡记录（患者离开后24小时） 首志（患者到达8小时） 上级应对危急重症12小时内查房记录 日常记录：一般（最少）—— 3天内 病重（最少）—— 2天内 病危（最少）—— 1天内 主治查房 ———————— 48小时内 交班在交班前；接班在接班后—24小时内 转科：一般————————转出前 紧急 ————————除外 接收：转入后———————24小时内 阶段小结——一月内（交接班、转科可替） 有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作者于完成后即刻书写 会诊：常规——————48小时内 疑难——————24小时内 急诊救治————10分钟到达 麻醉记录————由麻醉医师实施过程中 手术记录：术者或第一助（术者签改）——24小时 手术安全核查记录——三方确认签名 麻醉实施前 手术开始前 患者离开前 手术清点记录——巡回护士在手术结束即刻完成 抢救记录：结束后6小时内补记（注明） 死亡讨论记录：一周内科主任主持讨论记 （三）责任类 住院病人告知书 入院医患谈话记录（转科知情同意书） 授权委托书（关系人民） 手术(或组织活检)知情同意书_____上级医生签名 麻醉同意书 输血及血液制品治疗同意书______上级医生签名 有创诊疗、操作知情同意书 上级医生签名 使用内置医用耗材知情同意书 病室负责人签名 入住重症监护病房（ICU）知情告知书 病危告知书 （漏上级告知并签名） 血液净化知情同意书______上级医生签名 放射治疗知情同意书 （漏上级告知并签名 肿瘤化学药物治疗知情同意书 （漏上级告知并签名） 精神疾病开放式（封闭式）住院治疗知情同意书 麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 （漏上级告知并签名） 产科处理同意书 阴道分娩同意书 以上知情同意书的签署都必须有时间、地点、签署人（法定人）（医患双方）有效签名或手印。 （四）内涵类 1、内涵要素：对病情全面了解、对突发情况及时观察、处理；对患者动态（思想、病情）管理；参与的人员（姓名及技术职称）。 2、内涵：真实采集病史、体征，分析诊断依据、鉴别诊断，明确诊断，依据诊断或鉴别诊断，对照临床诊疗指南，全面制定诊疗计划、护理方案，安全合理用药，合理检查，会诊，手术，并充分考虑患者的安全和知情同意权。 医疗核心制度保障医疗安全 执行诊疗、护理规范、常规，建立并落实各级人员岗位责任制，重点落实医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等医疗质量安全管理核心制度 一、查房制度 （一）住院医师对新入院病人，必须在24小时内（急诊入院病人应立即）对病人进行病史询问，体格检查，并及时写好病史及首次病程录。在新病人入院当天作出诊疗计划，开出医嘱和各项检查申请单，急诊入院病人应立即完成。 （二）住院医师应每天进行二次查房（上、下午）。对重危抢救病人，要随时观察病情变化并及时处理，做好病程记录，必要时请上级医师协助处理。 （三）主治医师应每日查房一次，对每一病人每周查房不少于三次，并带领住院医师、进修医师和实习医生一起查房。对新入院病人要求在入院48小时内作出诊断。 （四）主任医师、副主任医师查房每周一至二次（医疗查房、教学查房），查房时应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医生和护士长参加。 （五）各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、检查，掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。 （六）上级医师查房意见、集体查房意见及大会诊讨论意见和小结，住院医师应随时记录在病程录中。 （七）节假日及双休日晨间查房由前一日值班医