成功救治破伤风并发肺血栓栓塞症1例的体会.docVIP

精品论文 参考文献 成功救治破伤风并发肺血栓栓塞症1例的体会 张艳美1 孙杏梅2 　　(1山东滨州市滨城区滨北办事处社区卫生服务中心内科 256600) 　　(2滨城区杨柳雪镇卫生院内科 256601) 　　【关键词】破伤风 痉挛 肺血栓栓塞症 　　【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）15-0212-02 　　破伤风是由破伤风杆菌毒素引起的急性特异性感染，是通过预防接种完全可以避免发生的疾病。 破伤风杆菌产生外毒素与脊髓、脑干的中间神经元上的相应受体结合，封闭了脊髓的抑制性突触，使抑制性递质释放减少，运动神经元兴奋性增强，随意肌紧张与痉挛，病死率很高[1]。我科于2013年3月成功救治破伤风并发肺血栓栓塞症(PTE)1例，现报道如下： 　　1.临床资料 　　患者，男，45岁，患者于10天前被木屑扎伤足部，出血量不大，未行清创处理，未注射破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白。伤口逐渐愈合，未见破溃及感染。1天前患者出现张口困难，咀嚼无力，伴颈背部不适，全身乏力、头痛、头晕，无恶心、呕吐，急来院就诊。查体：T:36.7℃，P:80次/分钟，R：20次/分钟，BP：133/79mmHg，神智清，正常步态，步入病房，张口困难，口角下斜，呈典型“苦笑”面容。言语欠清晰，对答切题。心肺未见异常。结合病史，入院诊断为：破伤风。对伤口进行彻底清创及充分引流；避光、避声；给予破伤风抗毒素注射液30000单位静点，每日一次，连用3天，后改为15000单位静点，每日一次，又连用4天；头孢唑肟钠3g，甲硝唑0.5g静点抗感染治疗，应用冬眠治疗(盐酸氯丙嗪注射液25mg，im，q8h；盐酸异丙嗪注射液25mg，im，q8h)及安定注射液、苯巴比妥钠注射液等药物以防止患者痉挛抽搐。患者肌痉挛发作逐渐减少，入院14天后病情基本控制。患者在下床小便时突然出现胸闷、憋喘、心慌，不能平卧，冷汗淋漓，呼吸急促。查体：心率120次/分钟，听诊：双肺底部有明显湿性啰音。考虑为急性心功能不全所致，给予硝酸甘油5mg静点，呋塞米注射液20mg，去乙酰毛花苷0.2 mg，吗啡5mg，分次静脉注射，给予心电监测，指脉氧监测，持续吸氧，患者症状逐渐缓解。心脏彩超显示：1.右心增大；2.三尖瓣中量反流；3.肺动脉高压(中度)。双下肢静脉彩超，示：右下肢深静脉血栓形成。胸部多排螺旋CT增强扫描示：右肺下野实变影，考虑肺血栓栓塞所致，建议治疗后复查。结合以上检查，该患者诊断破伤风合并PTE，遂给予低分子肝素钠、华法林钠片等药物以抗凝治疗。患者住院25天痊愈出院。嘱其服用华法林钠片3个月后停止用药。随访患者康复良好。 　　2.讨论 　　破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜的粪便中，是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。受开放性损伤后，特别是窄而深的伤口未及时处理，形成一个缺氧的环境，有利于厌氧菌繁殖。在缺氧条件下，破伤风梭菌芽胞发育成增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素：神经痉挛毒素和溶血毒素[2]，引起破伤风症状。破伤风的诊断主要依靠临床症状和外伤史，此患者破伤风诊断明确，给予清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防治并发症等治疗，破伤风症状缓解较快。 　　引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)，DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合成为静脉血栓栓塞症(VTE)。“几乎所有的PTE来源于肢体的DVT，其中大部分在临床上无症状??而一旦出现临床症状，则经常表现为致死性的PTE”[3]。VTE的继发性危险因素，多由于各种原因的制动/长期卧床所致。该患者由于制动、卧床及痉挛发作导致静脉回流不畅，引起下肢深静脉血栓，右下肢深静脉栓子脱落，形成PTE(该患者符合PTE易发生于右侧肺和下肺叶)，引起急性右心功能不全。经强心、利尿、扩血管、抗凝及对症支持治疗，救治成功。 　　现多数学者认为对于大部分住院患者应常规进行VTE的预防，该患者存在引起导致VTE的继发性危险因素：制动、卧床加痉挛。在治疗破伤风的同时，应用抗凝药物及抗血小板因子药物等治疗,以预防DVT，避免了PTE的发生，减少了破伤风致死率、致残率及严重的医疗资源浪费问题。 　　参考文献 　　[1]潘孝彰.破伤风[A]．陈灏珠，林果.实用内科学［C］.北京：人民卫生出版社，2009:649-651． 　　[2]汪鑫，施贤清，王宇辉，等，成功救治破伤风患者1例[J].贵阳医学院学报，2011(3). 　　[3]王辰，翟振国.肺血栓栓塞症一深静脉血栓形成的预防策略[J].CGP中国全科医学，2005(2).