急性重症胆管炎54例诊治探讨.docVIP

精品论文 参考文献 急性重症胆管炎54例诊治探讨 黄明柱（广西壮族自治区贵港市平南县第二人民医院普外科 广西贵港 537307） 【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0024-03 【摘要】目的 探讨急性重症胆管炎的诊断、手术时机及治疗方式。方法 回顾性分析我院收治的54例急性重症胆管炎的临床资料。结果　54例均手术治疗，急诊手术46例，择期手术8例；治愈50例（92.6%），死亡4例（7.4%），术后并发症5例（9.3%）。结论 加强围手术期处理，合理把握急性重症胆管炎的手术时机及手术方式，可提高治愈率，减少并发症及病死率。 【关键词】急性重症胆管炎 手术治疗 急性重症胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type，ACST）是胆管的急性梗阻和化脓性感染，是胆道感染中最严重的一种疾病，故该病也称做急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis，AOSC），多并发中毒性休克和多系统器官衰竭（Multiple System Organ Failure，MSOF），具有发病急骤、病情重、并发症多和死亡率高等特点。导致患者死亡的直接原因是由此引起的脓毒症及进一步发展出现的多器官功能不全综合征（M ODS）［1］，病死率高达26%～30%［2］。我院1990年2月至2010年6月共收治急性重症胆管炎病人54例，现就其诊断和治疗体会报道如下： 1? 资料与方法 1.1 一般资料　本组54例，男20例，女34例；年龄35岁～78岁，平均年龄55岁。梗阻原因：胆管结石43例，十二指肠乳头良性狭窄5例，胆道蛔虫4例，壶腹部癌2例。既往有胆道手术病史12例。 1.2 临床表现　54例均不同程度的右上腹疼痛及畏寒发热，30例有明显的腹膜刺激症状，黄疸50例，神志改变20例，脉搏gt;120次/min34例，体温gt;39℃30例，感染性休克34例，白细胞gt;20times;109/L30例。伴发病为糖尿病2例，冠心病2例，高血压6例，肝功能异常54例，肾功能异常20例。血培养54例，阳性15例。胆汁细菌培养54例，阳性30例。 1.3 诊断标准 按1983年3月在重庆举行的肝胆管结石专题讨论会制定的我国的诊断标准：急性胆管炎病人出现休克或有以下2项以上症状者，①精神症状；②脉博gt;120次/分；③白细胞计数gt;20times;109/L；④体温gt;39℃或lt;36℃；⑤胆汁为脓性伴有胆管压力明显增高；⑥血培养阳性。本组54例均符合以上诊断标准。 1.4 治疗方法 保守治疗8例，在急性炎症消退后3周行择期手术治疗，急诊手术46例。手术方式：行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术2例，行胆总管切开取石、T管引流术48例，单纯行胆囊造瘘术2例，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术2例。同时常规联合应用足量抗生素抗感染、维持水、电解质酸碱平衡，给予营养能量的补充支持和器官保护等支持治疗。 2　结果 治愈50例，治愈率92.6％；术后并发症5例（9.3%）：切口感染3例，肺部感染2例；死亡4例，死亡率7.4％，因多器官功能衰竭死亡。 3? 讨论 3.1 急性重症胆管炎的病理特点 ACST基本病理改变是胆道梗阻和胆道感染，胆管内压力增高是本病的特点，手术中切开胆管时，常可见混浊的或脓性的胆汁喷出。胆管内高压及感染可致胆小管破溃、肝细胞坏死。ACST的死亡原因与大量的细菌及细菌毒素进入血循环有关［3］，当胆道内压力超过2.45Kpa(25mmHg)时，大量细菌和内毒素可突破胆血屏障的防御系统进入血液循环［4］。 大量的胆红素颗粒、细菌及其毒素进入血液循环，不但可以引起菌血症、毒血症，还可以引起全身炎症反应综合征，导致大量毒性细胞因子释放，直接损伤肝脏、肺脏、肾脏等器官，造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭。胆血反流途径有：①胆小管淋巴管瘘：经肝门淋巴管、胸导管入上腔静脉；②胆小管门静脉瘘：因胆小管溃破伴行的门静脉分支所致；③胆小管肝窦瘘：感染物质经肝中央静脉、小叶旁静脉、肝静脉进入下腔静脉；④肝脓肿-肝静脉或门静脉瘘。 3.2 治疗策略 急诊手术的目的是尽快解除胆道梗阻，以控制胆道感染，挽救患者生命。但急症手术也存在弊端［5］：①在严重感染状态下，机体对手术及麻醉的耐受性差，手术的死亡率及并发症率较择期手术高；②局部组织严重炎症、凝血机制障碍、部分病人合并肝硬化和门脉高压或因多次胆道手术形成致密粘连，给手术增加了