急性重症胆管炎的临床诊断分析.docVIP

精品论文 参考文献 急性重症胆管炎的临床诊断分析 石伟 (辽宁省鞍山市铁西区人民医院 114013) 【中图分类号】R575.7 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0123-02 【摘要】 急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)是在胆管存在梗阻或不存在梗阻因素，而发生的胆管的急性化脓性炎症。目的 讨论急性重症胆管炎的诊断。方法　根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论　出现精神症状。脉率大于120次/min。血细胞计数大于2times;109/L。体温高于39℃或低于36℃。胆汁为脓性，切开胆管时胆管内压力明显增高。血培养阳性。 【关键词】 急性重症胆管炎 诊断 急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)是在胆管存在梗阻或不存在梗阻因素，而发生的胆管的急性化脓性炎症。前者较常见，病情复杂且严重，常见的梗阻因素为结石、胆管狭窄和胆管蛔虫症。后者不常见，致病因素较难确定，可能有胆管功能紊乱；胆总管下端括约肌功能失调。 (一)病因 本病多因胆石症，胆管蛔虫或肝脓肿引起。感染的细菌绝大多数是大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。其特点是发病急骤、病情危重、发展迅速，常伴有中毒性休克，如处理不及时，常会出现严重后果。 (二)临床表现 1.多有胆管感染或胆管手术史。 2.起痛急，有Charcot三联症伴恶心、呕吐等消化道症状。 3.约50%患者出现烦躁不安，昏睡或昏迷。 4.体温高热或不升；脉快(120次/min以上)；血压下降；神志改变，呈休克状态。 5.右上腹肌紧张、压痛、肝大、胆囊大、触痛、肠胀气明显。 (三)诊断 1.有反复发作的病史，有少数患者为初次发作，部分患者有多次胆管手术史。 2.有上腹部疼痛、寒战高热、黄疸(即Charcot三联症)是典型胆管炎的表现。发作时还常伴有恶心呕吐。严重者出现神志淡漠和低血压，即所谓Reynold五联征。 3.多数患者因全身状态严重，而腹部体征不明显，有上腹部或剑突下，可有轻微压痛和肌紧张，有时可摸到肿大的胆囊。 4.血和胆汁培养有时可获阳性结果，肝功能ALT、AST、ALP、gamma;-GT升高，总胆红素、结合胆红素升高，尿中有胆红素。 5.影像学检查 B超检查可显示胆囊肿大，胆囊或胆总管、肝内胆管内有结石，肝内胆管可有不同程度的扩张，CT检查胆管扩张方面有独特发现，中央部胆管明显扩张，而末梢部突然变细。ERCP和PTC检查则能清楚显示肝内胆管内病变所在及其性质。 (四)诊断标准 1.出现精神症状。 2.脉率大于120次/min。 3.血细胞计数大于2times;109/L。 4.体温高于39℃或低于36℃。 5.胆汁为脓性，切开胆管时胆管内压力明显增高。 6.血培养阳性。 (五)鉴别诊断 1.急性胰腺炎 多数有胆管疾病史，多在饱餐、饮酒、高脂饮食后发病。持续性上腹部疼痛，阵发性加剧，且向腰背部放射，上腹部有横行的压痛带，伴有反跳痛、肌紧张。血、尿淀粉酶明显升高或降低，血糖升高，血钙降低，血甘油三酯升高。B超和CT检查显示：胰腺肿大，有不同程度水肿，胰腺周围有液性暗区，胰腺管变细。 2.急性阑尾炎 患者多有转移性右下腹痛，右下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，血WBC升高，右下腹部B超可见阑尾肿胀或阑尾周围脓肿。 3.急性肾盂肾炎 患者有尿频、尿急、尿痛。查体：患侧肾区和输尿管区压痛及叩击痛。尿中可见白细胞和脓细胞，尿中有蛋白，尿培养阳性。 4.肾结石 腹部和腰部绞痛，并向腹股沟处方向放射，肾区或输尿管有压痛点，尿中可见红细胞和潜血，CT、B超检查可见结石影像和结石以上输尿管和肾盂扩张，腹平片和肾盂造影可见结石影像。 5.消化性溃疡 节律性上腹部疼痛，伴有烧心、呕吐和嗳气，并呈周期性发作，剑突下有压痛。上化道造影和胃镜检查可见溃疡。 6.急性肝炎 患者可有低热，肝区不适疼痛，厌油腻，伴恶心、呕吐、皮肤黏膜黄染，肝脾肿大，有触痛，肝区有叩击痛，肝功能 AST、ALT、总胆红素和游离胆红素升高。B超检查示肝脏弥漫性增大，肝活检肝组织有炎性病变，肝炎病学检测有阳性反应。 7.