中国孤儿状况调查问卷.docVIP

中国孤儿状况调查问卷 省/市 编号 □□□□□ 亲爱的小朋友： 你好!为了更好地了解当前我国孤儿现状，中国青少年研究中心拟对全国部分孤儿进行专项调查。本次调查获得的数据仅作为研究资料，研究成果将供相关部门和机构作为改进工作的参考。你的真实回答很重要，请根据实际情况填写。 请按照每道题目后的要求在所列答案中选择出最符合你情况的答案（请在选项前的“□”上打“(”）。谢谢你对本次调查参与和支持! 中国青少年研究会 中华少年儿童慈善救助基金会 中国社会福利协会妇女儿童福利服务工作委员会 2011年6月 注：请从题目“1”开始填答.不清楚的问题请问调研员。 1．你的性别是：（单选） （1）□ 男 （2）□ 女 2．你的年龄是： （请在横线上填上具体数字） 3．你目前的户口性质是（单选） （1）□ 农业户口 （2）□ 非农业户口 4．你目前的受教育程度是？（单选） （1）□还没入学　 （2）□小学一到三年级 （3）□小学四到六年级 （4）□ 初中 （5）□高中（含中专、技校） 5．你目前生活在：（单选） （1）□ 福利院/孤儿院 （2）□ 寄养家庭 （3）□亲属/亲戚家 （4）□ 类家庭 （5）□ 其他 （请注明） 6．你成为孤儿的原因是（单选） （1）□ 父母双亡 （2）□ 被遗弃 （3）□ 与家人失散 （4）□其他 （请注明） 7．你目前由谁照顾？（单选） （1）□ 自己 （2）□ 亲属 （3）□ 工作人员 （4）□ 志愿者 （5）□ 其他 8．你觉得自己目前受到的照顾怎样？（单选） （1）□ 非常好 （2）□ 比较好 （3）□ 一般 （4）□ 比较差 （5）□ 非常差 9. 在以下方面，你的情况是 吃的 （1）□非常好 （2）□ 比较好 （3）□一般 （4）□比较差 （5）□非常差 穿的 （1）□非常好 （2）□ 比较好 （3）□一般 （4）□比较差 （5）□非常差 住的 （1）□非常好 （2）□ 比较好 （3）□一般 （4）□比较差 （5）□非常差 睡眠 （1）□非常好 （2）□ 比较好 （3）□一般 （4）□比较差 （5）□非常差 身体健康 （1）□非常好 （2）□ 比较好 （3）□一般 （4）□比较差 （5）□非常差 运动 （1）□非常好 （2）□ 比较好 （3）□一般 （4）□比较差 （5）□非常差 娱乐（玩） （1）□非常好 （2）□ 比较好 （3）□一般 （4）□比较差 （5）□非常差 学习 （1）□非常好 （2）□ 比较好 （3）□一般 （4）□比较差 （5）□非常差 心情 （1）□非常好 （2）□ 比较好 （3）□一般 （4）□比较差 （5）□非常差 与身边人的关系 （1）□非常好 （2）□ 比较好 （3）□一般 （4）□比较差 （5）□非常差 10．与身边的伙伴或者同学相比，你觉得自己现在的生活怎样？（单选） （1）□ 非常好 （2）□ 比较好 （3）□ 一般 （4）□ 比较差 （5）□ 非常差 11．下列哪些选项能描述你目前的心情？（多选） （01）□快乐 （02）□孤独 （03）□轻松 （04）□压抑 （05）□安静 （06）□烦躁 （07）□舒服 （08）□自在 （09）□无聊 （10）□无助 （11）□紧张 （12）□没有安全感 （13）□ 其他 （请注明） 12．你主要的娱乐休闲活动是？（多选） （01）□ 学习 （02）□ 睡觉 （03）□　观看演出 （04）□ 看电影 （05）□ 看电视 （06）□ 上网 （07）□ 读书看报 （08）□ 学习艺术或表演 （09）□　外出参观 （10）□ 体育活动 （11）□随意玩耍 （12）□ 其他 （请注明） 13．你平常跟哪些人一块玩？（多选） （1）□ 照顾我的人 （2）□ 好朋友 （3）□ 自己 （4）□其他 （请注明） 在以上这些人中，平常跟你玩的最多的是： （把代号填在横线上） 14．你有几个好朋友？ （填在横线上，没有