危重患者胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗.docVIP

精品论文 参考文献 危重患者胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗 李成志 王立华 淄博市高青县人民医院 山东淄博 256300 【中图分类号】R373.2+5【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-461-01 引言 胃肠道是容纳、消化食物及吸收营养物质的器官.胃肠道粘膜又是全身代谢最活跃的器官之一，更是体内最大的细菌库，特别是危重患者，一旦发生胃肠道粘膜屏障功能衰竭导致大出血，死亡率竟高达90％.现结合我28 年来对临床危重患者的救治体会，以探讨胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治. 胃肠道是维持人体营养、生存的重要器官之一，亦是对严重创伤、休克，严重感染，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部位.近年来有人称肠道为“机体应激时的器官之一”[1].肠粘膜屏障功能这是肠道所具有的特定功能，能阻止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内.现已认识到肠粘膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位是导致全身炎性反应综合征（SIRS）、MODS 甚至MOF 的一个重要因素.①细菌可从消化道逃逸引起致命的全身炎症反应综合征；②细菌内毒素对人肠粘膜的屏障损伤后可导致体循环衰竭；③脓毒症、烧伤、创伤及正常人接收内毒素时，这些因素最终可导致M0DS.有以下方面的证据可证明：细菌可由肠腔中转移到血循环或腹腔中，造成全身性感染或腹膜炎；在创伤或烧伤时，可能发出来自肠道细菌的致命性感染，而找不到感染灶，这是由于病情严重，肠道的粘膜屏障衰竭而造成的全身性感染.近年来由于纤维内窥镜的广泛应用，胃肠道应激性溃疡的诊断率大为提高. 1.胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断要点 （1）胃肠道粘膜屏障功能障碍的诊断要点：①进行性腹部胀气，肠呜音减弱，不能耐受食物超过5d；②胃肠蠕动消失；③肠鸣音近于消失，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者；④应激性溃疡 （2）胃肠道粘膜屏障功能衰竭病理与生理的改变：①正常生长在肠道内的细菌平衡失调，发生革兰阴性大肠杆菌菌群的扩增；②宿主自身的防卫功能发生障碍；③粘膜屏障在结构与功能上发生变化等. 2.危重患者胃肠道屏障功能受损因素及其机制 2.1 缺血缺氧与肠粘膜损伤 在某些休克情况下，机体为了保护心脑等重要脏器会调整液的分布，使内脏血管张力增高、血流减少，肠粘膜由于处于低灌注状态下而受到损伤.长期组织低灌注，细胞、组织的O2 供应不足，迅速导致细胞功能性改变，最后细胞死亡.另外，组织细胞缺血是最根本的治疗是恢复血流灌注，然而在组织细胞缺血超过一定时间得到血液灌注，反而加重了缺血组织的损伤，此即为缺血—再灌注损伤（ischemia-reperfusion）.虽然已知低血压与缺血时可造成器官损害，恢复灌注后同样也引起损伤.Falk et al 发现，粘膜损伤主要是由于缺氧引起.由于缺血缺氧导致粘膜上皮坏死，粘膜修复能力降低，为致病微生物的入侵敞开大门，进一步加快了SIRS/MODS 及MOF 的发展. 2.2 内毒素与肠粘膜损伤 内毒素是G—菌胞壁的脂多糖（LPS）部分，其生物学效应及病用是由脂多糖的类脂A 部分所致.内毒素可引起肠粘膜一系列病理改变：粘膜下水肿、肠绒细胞坏死、肠通透性增加，从而破坏肠粘膜屏障功能.肠粘膜屏障主要有：①粘液屏障：生理状态下肠粘液形成粘弹性胶层，形成肠非特异性免疫屏障中的化学屏障.粘液主要成分是水，功能成分是杯状细胞分泌的粘蛋白，其主要功能为滑润肠粘膜，保糖与细菌特异性结合以阻挡条件致病菌的定植；②生物屏障：肠道细菌在肠腔内形成一个多层次的生物层，成为肠非特异性免疫的生物屏障.深层细菌紧贴肠腔粘膜称为膜菌群，其比较稳定，菌种主要是护肠粘膜免受机械和化学损伤；通过非特异性的粘性或粘蛋白上的寡厌氧的双歧杆菌，表层菌在肠腔中称为腔菌群，相互之间构成复杂的生态平衡.这层菌膜栖息在肠粘膜中可抵抗有氧菌的植入；③粘膜屏障：完整的肠粘膜上皮细胞及细胞间紧密连接是肠非特异性免疫机械屏障.肠道粘膜屏障能逆转营养不良，预防并发症的发生. 3 胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治 3.1 综合治疗：1 积极治疗原发疾病，迅速有效的复苏，纠正休克，感染，外伤等原发疾病，改善肠道缺血状态；2 保护胃粘膜药物：常用的药物：抗酸药类：氢氧化铝凝胶，抗组织胺药物：雷尼替、甲氰咪胍、法莫替丁3 抑制H+/K+泵：3 采用选择性肠道去污染，通过给予非肠道吸收药物杀灭肠道内机会致病菌，以减少细菌移位而引起的肠源性感染的发生率等. 3.2 免疫营养支持治疗 某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方