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拟开办（变更）药品零售企业筹建选址申请表 申请日期：200 年 月 日 拟办（变更）企业名称 拟申办人签字 注册（变更） 地址 企业类型 联系电话 营业场所面积 平方米 仓库面积 平方米 法定代表人 职称 学历 企业负责人 职称 学历 质量负责人 职称 学历 经营类别 □处方药 □非处方药（甲类 乙类） 经营范围 附近药店情况 配置设 施设备 药学技术人员 （附身份证复印件） 姓名 职称 证书编号 发证日期 附：地理位置平面图（标明附近药店位置） 注：企业须如实填报材料，否则按《药品管理法》有关规定进行处理。 流水号： 受理时间： 药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称/申请人： 联 系 人： 固定电话： 移动电话： 邮 编： 邮政编码： 拟办地址： 填写日期： 年 月 日 广东省惠州市食品药品监督管理局 制 填 表 说 明 一、申报材料，必须使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 二、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，核对后退回。 三、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 四、表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。 五、申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。 表一 申请人提交材料目录 序号 文件名称 有关说明 材料真实性的自我保证声明 以上材料保证真实，如有不实之外，我本人/企业愿承担法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人签名： （盖章） 年 月 日 表二 申请单位简况 （由企业法人单位填写，个体不填。） 单位名称 注册地址 成立时间 经济性质 注册资金 万元 法定代表人 联系人 联系电话 传 真 经营范围 单位简介： 表三 申办人简况 （由自然人填写，企业法人单位不填。） 姓 名 联系电话 现居住 地址 技术职称 学历 专业 个人简历： （个人简历从高中填起） （粘贴申办人身份证复印件） 表四： 拟办药品零售企业的基本情况 拟办企业名称 拟注册地址 拟仓库地址 法定代表人 职称 学历 拟企业负责人 职称 学历 拟质量负责人 职称 学历 经营类别 处方药□ 甲类非处方药□ 乙类非处方药□ 经营范围 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□ 营业场所面积 营业用面积 平方米；周转仓用面积 平方米。 设施设备目录 序号 名称 数量 序号 名称 数量 从业人员情况 总数： 人，其中药学技术人员 人，执业药师 人。 序号 姓名 职务或岗位 学历 职称 上岗证编号 注：1、表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。 2、申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。 3、申请人是企业法人单位的，在《申请表》封面须加盖单位公章。 表五 拟办药品零售企业法定代表人情况表 姓名 性别 男□ 女□ 年 龄 学历 专业 职称 执业药师 是□ 否□ 工作简历： （粘贴身份证复印件） 表六 拟办药品零售企业负责人情况表 姓名 性别 男□ 女□ 年 龄 学历 专业 职称 执业药师 是□ 否□ 工作简历： （粘贴身份证复印件） 表七 拟办药品零售企业质量负责人情况表 姓名 性别 男□ 女□ 年 龄 学历 专业 职称 执业药师 是□ 否□ 从事药品经营质量管理工作年限 工作简历： （粘贴身份证复印件） 注：1、“质量负责人”是指在拟筹建药品零售企业中具体负责质量管理工作的人员。 2、在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历。 表八 拟办药品零售企业从业人员名单 序号 姓名 性别 身份证号码 学历 专业 职称或执业资格 职务或 岗位