从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因与对策.docVIP

精品论文 参考文献 从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因与对策 陈江新 张玉华 杜英（湖北省武汉市第八医院医务处 湖北武汉 430010） 【摘要】目的 从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因并提出对策。方法 随机抽取某医院6120份住院病历，按照《湖北省病历质量考评标准（2010）》给予评价与评分。结果 6120份病历中甲级病历率为85.61%；乙级病历率为14.36%；丙级病历率为0.03%。分析书写缺陷产生的原因主要有医务人员对相关法律法规及《病历书写基本规范》不熟悉，部分医师超负荷工作，少数医师人文素质不高，电子病历设计有缺陷以及质量管理体系不健全。结论 加强对医务人员医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训，强化医务人员素质教育，合理分配医师工作量，完善电子病历功能建设，健全医院三级医疗质量控制体系，以期持续提升病历书写质量。 【关键词】住院病历 缺陷 原因分析 对策 病历既是临床实践工作的总结，又是医院医疗质量管理及处理医疗纠纷的重要依据。随着《侵权责任法》的颁布与实施，更凸显病历作为客观证据的法律价值。2010年卫生部出台《病历书写基本规范》，对病历书写提出了更为细致的要求，增加了医疗质量管理的相关内容。本文通过对某院6120份住院病历的书写质量进行评估、统计、分析，了解实施新规以后，病历书写存在的突出问题，从管理角度分析问题产生的原因，提出针对性解决措施，持续提升病历书写质量。 1 资料来源与方法 1.1资料来源 某医院2011年1-12月出院病历11872份，院质控部门每月按照各手术科室及非手术科室当月出院病历总数约50%的比例随机抽取病历，对抽取病历的书写质量进行评价，全年共计抽取6120份出院病历，本文对6120份病历评价结果给予统计分析、评估和总结。 1.2评估标准及依据 根据卫生部2010年《病历书写基本规范》相关要求，按照《湖北省病历质量考评标准（2010版）》进行评分，其中＞90分为甲级病历，＞75分且le;90分为乙级病历，le;75分为丙级病历。 2 结果与分析 2.1 6120份住院病历质量评级情况 6120份住院病历，甲级病历，占85.61%；乙级病历，占14.36%；丙级病历，占0.03%。 2.2 病历书写中存在的主要缺陷（见表1） 表1 病历中存在的书写缺陷 3 从管理角度分析病历缺陷的原因 3.1医事法律教育的欠缺 医学教育比较注重专业知识的灌输，在医事法律法规教育方面比较欠缺。有少数临床医师还没有充分认识到依法执业的重要性，在工作中看重手术操作和医嘱处置，忽视了病历书写。 3.2对《病历书写基本规范》新增内容了解不全面 《病历书写基本规范》新增和修改了相关内容。由于对新增内容的掌握需要一个过程，在书写过程中偶尔会漏掉术者术前查房或者有创操作记录未即刻书写等。 3.3 医师长期超负荷工作影响了病历书写质量，难免会出现记录缺陷。 3.4 医师自身素质对病历书写质量的影响 医师自身素质也是影响病历书写质量的因素之一。工作中认真负责，具有良好自我约束能力的医师，能够时时约束自己在规定时限内保质保量的完成病历书写工作，书写的病历质量相对较高；而有些医师工作中较为拖拉，时常会出现对病情演变记录不完整、告知内容不详尽、完成不及时等等问题，书写的病历质量也相对较差。 3.5 电子病历拷贝错误频现 采用电子病历后，提高了医师工作效率，大大缩短了医师书写病历的时间。但是由于文本复制粘贴的便利，医师往往习惯在同一病种大量复制粘贴，造成不同病情演变过程记录成了千篇一律的套话，极易引发患者对病历真实性的质疑。 3.6 质控管理的依从性与有效性下降 由于病历质控管理通常以罚代管，容易使临床医务人员产生逆反心理和抵触情绪，而且收治病人越多、病历书写错误的几率越多、受惩罚也多，清闲科室受益、繁忙科室受累，导致质控管理的依从性降低。 4 对策 4.1加强医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训 4.1.1加强医事法律法规教育 医院可以通过开设医事法律法规专题讲座,组织医护人员深入学习《侵权责任法》等法律法规，并通过案例分析等形式进一步加深医护人员对医事法律法规的理解，提高医护人员对病历书写重要性的认识。 4.1.2开展《病历书写基本规范》培训 卫生部新版《病历书写基本规范》是2002年版《病历书写基本规范(试行)》的完善与补充，新的规范对记录的内容