1例隐源性机化性肺炎患者的辗转就医经历.docVIP

精品论文 参考文献 1例隐源性机化性肺炎患者的辗转就医经历 马瑞琴 （内蒙古磴口县人民医院内二科 015200） 　　【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）31-0104-02 　　一. 临床资料 　　1.患者，男，65岁，于2011年6月23日就诊。 　　2.主诉：咳嗽、咳痰两月伴咯血、呼吸困难十余日。 　　3.现病史：患者入院前两月感冒后出现咳嗽，咳少量白粘痰，经抗炎治疗，症状好转，半月后开始症状加重，出现咳黄粘痰，咳痰不利，出现日常活动后气短、喘息，经调整抗生素并加用甲强龙治疗，症状一度好转，停用激素后出现痰中带血，咯血，患者呼吸困难进行性加剧，病程中无发热，胸痛等症状。 　　4.既往史：既往2-型糖尿病病史十二年，近年皮下注射胰岛素控制血糖治疗，冠心病陈旧性心肌梗塞病史六年余。 　　5.查体：T 36.4℃ P 85次/分 R 28次/分 BP 110/75 mmH g，口唇发绀，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，心率85次/分，可闻及早搏，心界做下扩大，腹外形平坦，触软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无水肿。 　　6.专科检查： 　　（1） 肺功能：因呼吸困难，无法接受检查。 　　（2） 血气分析：5月23日 pH 7.36 PO2 75.1mmHg，PCO2 44.3mmHg,；6月20日pH 7.41 PO2 49mmHg，PCO2 40mmHg, 　　（3） 肺部影像学检查：①2008年11月胸片示未见异常。②2011年5月20日胸片示两肺多发斑片状阴影。③5月23日肺CT示双肺可见延支气管弥漫分布斑片状高密度影以肺下叶为甚，边缘模糊及膈内可见肿大淋巴结。④6月28日肺CT示两肺蜂窝样改变，双肺散在结节及斑片状模糊影，以左肺下叶为甚考虑双肺间质纤维化合并感染可能性大，右肺中叶肺大泡形成并见液平面，纵膈内可见多发淋巴结影，部分钙化。 　　（4） 电子支气管镜检查：心功能不全未能检查。 　　（5） 癌细胞（—） 　　（6） 痰细菌：多次痰涂片查见革兰阳性球菌，培养出葡萄球菌 　　（7） 痰结核菌（—） 　　（8） PPD（—） 　　（9） 常规实验室检查：5月21日——6月20日先后5次血常规示：白细胞不升高，未见异常。6月6日血沉40mm/H，免疫球蛋白（—），补体（—），ANCA（—）。6月7日心彩超示：冠心病陈旧性左室下壁、正后壁心肌梗塞，左室收缩、舒张及收缩功能减退。 　　7初步诊断： 　　（1） 双肺多发阴影性质待定：感染性？结核性？ 　　（2） 冠心病陈旧性心肌梗塞、缺血性心肌病、心功能Ⅳ级、心绞痛 　　（3） 2-型糖尿病 　　二.诊治经过 　　（1）2011年4月23日-6月4日当地医院先后予以菌必治治疗7天，头孢米诺钠12天，阿奇霉素静滴3天，头孢哌酮舒巴坦4天，泰能及奥硝唑1天等抗生素抗炎治疗，患者病情进行性加重。 　　（2）6月4日转入省级医院予以氟康唑抗真菌治疗12天，替考拉宁治疗13天，莫西沙星治疗11天，异烟肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺治疗5天，经反复多项治疗措施，患者肺内病变无好转。阴影较前密集，右下肺出现空腔病变，病情进行性加重。因患者存在冠心病陈旧性心肌梗塞及心功能不全，无法行电子支气管镜及肺穿刺等检查，多次痰检未查到抗酸杆菌，诊断困难，治疗无效，建议转上级医院治疗。 　　（3）6月29日，患者家属携带资料到北大人民医院会诊肺CT示：两肺弥漫性肺间质浸润，考虑原发性急性肺间质炎可能，右中叶胸膜下肺大疱，内有液面，6月13日及24日复查胸片，液面消失，随后至首都医科大学附属朝阳医院就医，提示隐源性机化性肺炎，继发感染可能性大，建议：①暂停用抗结核药物②有效抗生素巩固治疗③甲强龙40mg静滴3—5天后口服泼尼松45mg，每日1次口服，每3—4周减5mg，随诊。 　　（4）试用上述方案治疗一周后，呼吸困难明显缓解，咳嗽减少，咳少量白色粘液痰，一月后患者可下床活动，耐受间断吸氧，一年后减量并停用激素。 　　（5）随诊一年余：肺CT示：双肺弥漫性病变大部分吸收，左下肺尚有小部分纤维条索影残留，肺功能明显改善。 　　三.分析讨论 　　1.COP好发于50—60岁，男女无差异，与吸烟关系不大，发病多呈亚急性，也可起病隐袭，发病时间相对较短，伴有不同程度的咳嗽及呼吸困难。有流感样症状，肺功能示：轻至中等度限制性通气功能障碍。影像学显示：两肺多发性斑片状浸润阴影，磨玻璃样影或实变影，以上是肺泡炎的表现，病变有游走性是其特点。此外可见间质炎变化，表现为网状网结节状阴影，偶可见孤立局灶性阴影，边缘清楚，内可有空洞